Mô tả, phân tích tình huống lâm sàng, cách tiếp cận xử trí đường thở, áp dụng hướng dẫn đặt nội khí quản tỉnh của DAS – Difficult Airway Society và kết quả điều trị. Phương pháp: Báo cáo ca lâm sàng xử trí đặt nội khí quản (NKQ), hồi sức, can thiệp cầm máu cho bệnh nhân (BN) được chẩn đoán shock mất máu do ổ loét vùng cổ sau tia xạ điều trị ung thư lưỡi lan vào ổ phình mạch cảnh trong tại Bệnh viện đa khoa Hồng Ngọc Phúc Trường Minh tháng 3 năm 2024. Kết quả: BN nam 53 tuổi, tiền sử ung thư lưỡi đã phẫu thuật nạo vét hạch, hạch tái phát, phẫu thuật, xạ trị 2 năm, hiện hóa trị thuốc đích, biến chứng loét vùng cổ bên phải. BN vào viện sau nhiều ngày đau kèm rỉ máu vùng loét thượng đòn phải, chụp CT tại một bệnh viện khác có ổ giả phình ĐM cảnh trong, có kế hoạch nút mạch cầm máu, đã thử đặt ống NKQ để can thiệp nhưng không thành công nên dừng lại tuy nhiên máu vẫn chảy nhiều, BN được chuyển sang BV Hồng Ngọc. Tại phòng cấp cứu bệnh viện, BN tỉnh, tiếp xúc chậm, glasgow 14-15 điểm, da niêm mạc nhợt trắng, máu đùn từ vùng cổ phải. Khám thấy vùng cổ và thượng đòn phải có vết loét khoảng 4x5cm, có máu chảy thành tia, cổ hạn chế vận động, nghiêng vẹo về bên phải. BN tự thở, nhanh nông, kích thích, hoảng loạn, mạch 125 l/p; HA 98/53mmHg; nhịp thở: 24 l/p; SPO2 93 % (Oxy mask 10 lit/phút). Chẩn đoán: Mất máu cấp nghi do vỡ ổ giả phình động mạch cảnh/ ung thu lưỡi đã phẫu thuật, hóa chất, xạ trị, di căn hạch cổ biến chứng loét, hoại tử vùng hố thượng đòn phải. Tình huống cấp cứu, báo động đỏ toàn viện, cần đặt NKQ khẩn cấp để hồi sức và can thiệp nút mạch cầm máu hoặc phẫu thuật. Đánh giá BN khó đặt NKQ, khó thông khí qua mask cũng không thể tiếp cận đường cổ trước dễ dàng, đã thử và thất bại tại một bệnh viện khác. Ekip cấp cứu đưa ra quyết định đặt NKQ khi tỉnh bằng nội soi ống mềm dù tình huống cần thực hiện ngay lập tức. BN được duy trì tự thở, tiền mê, tê tại chỗ đường thở, đặt ống NKQ số 7.0 bằng nội soi ống mềm qua mũi thuận lợi không chấn thương. Sau đó BN được hồi sức dịch, tuần hoàn, truyền máu, can thiệp đặt stent mạch cảnh, dừng chảy máu từ mạch cảnh. BN tiếp tục hồi sức tại đơn vị hồi sức tích cực, rút NKQ sau 1 ngày, ra viện sau 15 ngày. Kết luận: Đưa ra chiến lược quản lý đường thở trong các đơn vị hồi sức, cấp cứu hoặc gây mê là vô cùng quan trọng. Đặt NKQ tỉnh được khuyến cáo là cần được tính đến ở tất cả các bệnh nhân có đường thở khó. Tuy nhiên khi đưa ra quyết định sử dụng chiến lược này cần được tính toán trên từng BN, cân nhắc đến một số yếu tố liên quan. Trong các tình huống cấp cứu, dù phải đặt NKQ rất nhanh nhưng đặt NKQ tỉnh bằng nội soi ống mềm vẫn là cứu cánh hiệu quả và an toàn trong chiến lược quản lý đường thở khi mà các đường tiếp cận khác đều gặp khó khăn hoặc không thể.
A Case of Life-Threatening Bleeding Caused by Rupture of an Internal Carotid Artery Aneurysm - The Role of Awake Tracheal Intubation in Emergency Difficult Airway Management. Objective: To describe the clinical scenario, analyze the decision-making process in airway management, and apply the Difficult Airway Society guidelines for awake tracheal intubation (ATI) in adults. Methods: This case report details a clinical incident involving life-threatening bleeding from an internal carotid artery aneurysm caused by a fistula following radiotherapy for tongue cancer at Hong Ngoc Phuc Truong Minh General Hospital on March, 2024. Results: A 53-year-old male, diagnosed with tongue cancer two years prior, underwent surgery, radiotherapy, and chemotherapy. Days before admission, he experienced pain and bleeding from the right lateral neck due to an internal carotid artery aneurysm. An attempt at tracheal intubation for endovascular intervention at another hospital failed. Upon arrival at our emergency department, he exhibited massive neck hemorrhage, remained conscious, pale, with ongoing bleeding from a right neck fistula, and limited cervical motion due to irritation. He was breathing spontaneously without dyspnea, with Pulse: 125 bpm; Blood Pressure: 98/53 mmHg; Respiratory Rate: 28 breaths/min; SpO2: 93% (with a 10 L/min oxygen mask).A treatment strategy for permanent occlusion of the right internal carotid artery aneurysm was devised. Intubation was necessary for both endovascular intervention and resuscitation, predicting difficult mask ventilation, intubation, and front-of-neck access. Awake tracheal intubation using a fiberoptic scope via the nasal route was performed. The patient received light sedation with Midazolam, and the airway was topicalized with 10% lidocaine spray over the mouth, tongue, and oropharynx mucosa. Continuous monitoring of heart rate, ECG, and oxygen saturation showed no decrease in oxygen levels, and the patient maintained spontaneous breathing throughout. Intensive treatment with crystalloid fluids and blood transfusion, along with right internal carotid embolization with a spring coil, effectively prevented massive hemorrhage. The patient was successfully extubated after three days in the ICU and discharged 15 days post-surgery without any neurological deficits. Conclusion: A well-planned strategy for difficult airway management is essential when challenging facemask ventilation, supraglottic airway device placement, tracheal intubation, or front-of-neck airway insertion is anticipated. Awake tracheal intubation (ATI) is highly successful and low-risk, making it the gold standard in managing predicted difficult airways. The decision to perform ATI depends on the clinical context. Successful ATI requires conscious sedation, maintenance of a patent airway, and adequate spontaneous ventilation, but ATI should also be considered in urgent situations.
- Đăng nhập để gửi ý kiến