Hồ sơ bệnh án (HSBA) là một phương tiện quan trọng để trao đổi thông tin điều trị, tài liệu khoa học về chuyên môn kỹ thuật, chứng từ tài chính và cũng là tài liệu pháp y. Thời gian qua Bệnh viện Đa Khoa Đống Đa chưa có nhiều nghiên cứu sâu đánh giá chất lượng HSBA, do vậy chúng tôi thực hiện nghiên cứu. Số liệu và phương pháp nghiên cứu: Toàn bộ HSBA nội trú đã ra viện từ tháng 4 đến tháng 6/2022 được kiểm tra và lưu tại KHTH theo qui định. Xây dựng công cụ thu thập thông tin theo Quyết định số 1895 /1997/QĐ-BYT ngày 19/9/1997 năm 2001 về “Quy chế bệnh viện”. 45 tiểu mục được đánh giá tiêu chí đạt và không đạt. Số liệu được xử lý bằng google sheet và SPSS 22.0. Kết quả: Kết quả nghiên cứu trên 245 HSBA cho thấy có 29/ 39 nội dung có tỷ lệ ghi chép đạt 90% trở lên, có 09 nội dung đạt tuyệt đối (100%). Những nội dung ghi chép có tỷ lệ đạt thấp: Bác sĩ trưởng khoa đi buồng thăm khám bệnh và ghi hồ sơ (52,6%); Người bệnh phẫu thuật/ thủ thuật hoàn thiện đủ các biểu mẫu liên quan và các biểu mẫu phải có đầy đủ chữ ký theo quy định (67,2%); Ghi dặn dò người bệnh khi ra viện (72,8%); Sơ kết 15 ngày điều trị (67,8%). Kết quả chung chất lượng chi chép HSBA đạt 81%, không đạt 19%. Kết luận và khuyến nghị: Từ kết quả nghiên cứu chúng tôi thấy còn gần 20% chưa đạt yêu cầu chất lượng ghi chép HSBA, do vậy khuyến nghị với khoa Ngoại và Bệnh viện đẩy mạnh công tác quản lý, kiểm tra, giám sát, ghi chép HSBA thời gian tới.
The medical record (MR) is an important documentation for exchanging the treatment information, scientific research, financial issue and also forensic purpose. Recently, Dong Da General Hospital has not had many in-depth studies to evaluate the quality of MR, so we carried out the study. Materials and methods: All MR of inpatient well completed the information when the patients discharging from April to June 2022 stored at the Department of General Planning according to regulations were enrolled. Tool to collect information was designed bases on Decision No. 1895/1997/QD-BYT dated September 19, 1997, 2001 on “Hospital Regulations”. 45 items are assessed pass and fail criterias. The data were processed by google sheet and SPSS 22.0. Results: There are 29/39 assessed items with criteria pass accounted for 90%, of them, 09 items with absolute score (100%). The items with a low rate of pass were: The head of department visited the patients and noted in MR accounted for (52.6%); Patients with surgery/procedure complete all necessary forms and the forms must have full signatures as prescribed (67.2%); Instructions for patients when they are discharged from the hospital (72.8%); Summary of 15 days of treatment (67.8%). Overall, the quality of MR notes pass was 81%, not pass 19%. Conclusions and recommendations: From the study results, we find that nearly 20% of MR were not qualified and met with the requirements, so it is recommended to the Department of Surgery and the Hospital to improve the management, inspection and supervision.
- Đăng nhập để gửi ý kiến