Kết quả và giải pháp điều trị bảo tồn chấn thương gan trong chấn thương bụng kín

1. CƠ SỞ LÝ LUẬN

1.2. GIẢI PHẪU GAN VÀ LIÊN QUAN LÂM SÀNG

Theo Nguyễn Quang Quyền, gan là tạng lớn nhất trong cơ thể, nằm trong ổ bụng nhưng liên quan nhiều đến thành ngực. Gan có màu đỏ nâu, trơn bóng, mật độ hơi chắc nhưng dễ bị nghiền nát và dễ vỡ trong chấn thương. Ở người sống, gan nặng khoảng 2300-2500 gam, ở người chết gan nặng khoảng 1400-1500 gam do chứa khoảng 1000ml máu. Gan như một ống cầu nối giữa hệ thống cửa và tĩnh mạch chủ dưới qua tĩnh mạch gan. Gan đứng ở cửa ngõ nối liền ống tiêu hóa với toàn bộ cơ thể [12].

1.3. KHẢ NĂNG TÁI TẠO TẾ BÀO GAN

Khả năng tái tạo gan đã được minh chứng về mặt lâm sàng. Chụp CT scan ở những bệnh nhân ghép gan cho thấy có sự tăng thể tích gan lên đến kích thước mong đợi. Báo cáo của Karp và cộng sự gợi ý rằng hầu hết vấn đề chức năng có thể được phục hồi hoàn toàn đối với một trường hợp tổn thương gan nặng và thường mất khoảng 3-4 tháng sau chấn thương. Hơn nữa, gần đây Dulchavsky và cộng sự, trong một thực nghiệm đã chứng minh rằng sau 3-4 tháng, độ căng của mô gan bị thương tổn được tái tạo thì tương đương với độ căng của mô gan không bị tổn thương [2].

1.4. SINH LÝ BỆNH TRONG CHẤN THƯƠNG GAN

Những bệnh nhân có vết rách gan rộng kèm với một tràn máu phúc mạc có thể xảy ra một quá trình phản ứng viêm toàn thân tương tự như phản ứng viêm ở bệnh nhân bị nhiễm khuẩn huyết. Quá trình này thường xảy ra sau 2 đến 5 ngày kể từ khi bị tổn thương. Những dấu hiệu thông thường trong bệnh cảnh này bao gồm: sốt, tăng bạch cầu, nhịp tim nhanh, căng trướng bụng, tắc ruột, và hạ huyết áp vừa phải. 
Hội chứng nhiễm khuẩn huyết hay phản ứng viêm hệ thống là một phản ứng viêm trong tuần hoàn, những thay đổi mức chống oxy hoá ở mô, và những gen phản ứng với stress nhanh. Cơ thể thiết lập một phản ứng miễn dịch để chống lại sự chấn thương và stress bằng cách giải phóng những cytokin tiền viêm và thay đổi quy trình tổng hợp ở gan. Pachter và Ivatury cho rằng: Khi mật, máu được giải phóng vào khoang phúc mạc sau chấn thương gan, hemoglobin thoát ra từ tế bào vào khoang phúc mạc làm gia tăng sự kích hoạt sinh học nội độc tố lipopolysaccharide, gia tăng độc tố vi khuẩn, và ức chế hoá hướng động bạch cầu, thực bào, và kích hoạt đại thực bào. Bản thân máu là môi trường tốt cho vi khuẩn phát triển.[31]
Theo Tôn Thất Bách: khi có sốc mất máu hoặc sốc đa chấn thương sẽ làm giảm tưới máu gan, gây nên tình trạng “gan sốc”, ức chế chức năng gan dẫn đến rối loạn đông máu và kiềm toan, tác động trở lại làm nặng thêm tình trạng sốc. Những trường hợp tụ máu dưới bao gan, nhu mô gan bị chèn sẽ dẫn đến tình trạng suy gan cấp. [1]

1.5. CHẨN ĐOÁN CHẤN THƯƠNG GAN

1.5.1. Khám lâm sàng

Khám lâm sàng vẫn là cơ bản, nó cho phép ta có được bilan tổn thương ban đầu, tất nhiên là không hoàn toàn chính xác nhưng rất cần thiết trong việc tìm kiếm các tổn thương bụng và các tổn thương phối hợp [3], [4].
Triệu chứng lâm sàng trong chấn thương gan tùy thuộc vào mức độ tổn thương giải phẫu của gan nặng hay nhẹ và tổn thương phối hợp. Đối với trường hợp vỡ gan do chấn thương gan kín thì biểu hiện lâm sàng chủ yếu là sốc chấn thương (có thể có) và hội chứng mất máu cấp [3], [16].

1.5.2. Cận lâm sàng

a) Xét nghiệm máu

Xét nghiệm số lượng hồng cầu trong chấn thương gan là một trong những xét nghiệm quan trọng góp phần cho chẩn đoán khi lâm sàng đã rõ hoặc chưa rõ. Theo Way L W: trong chấn thương gan tốc độ mất máu thường diễn ra nhanh đến nỗi các biểu hiện mất máu không tương xứng kịp. Theo như nhận xét của Bermann (1957) về các trường hợp chấn thương bụng kín, ông cho rằng nếu bạch cầu >15.000/ml mà bệnh nhân không có sốt thì phải nghi ngờ có xuất huyết nội. Ngoài ra trong chấn thương gan còn có transaminaza tăng do huỷ hoại tế bào gan, tỷ prothrombin giảm, tốc độ lắng máu tăng và bilirubin hơi tăng [19], [38].

b) Siêu âm chẩn đoán

Từ năm 1983, siêu âm đã dần chiếm ưu thế trong lĩnh vực chấn thương bụng và thu hút được sự chú ý của các phẫu thuật viên chấn thương. Thuận lợi của siêu âm đó là một phương pháp không xâm nhập, có thể làm ngay tại giường, làm lại nhiều lần để theo dõi diễn biến của tổn thương. Nguyễn Duy Huề cho rằng: siêu âm là phương pháp chẩn đoán không có hại, rẻ tiền và đóng góp rất lớn trong trong chẩn đoán vỡ gan bằng cách chỉ ra các dấu hiệu trực tiếp và gián tiếp, trong đó quan trọng nhất là tràn máu ổ bụng [5], [6].
Hình ảnh siêu âm của tụ máu dưới bao gan thay đổi theo thời gian: rỗng âm sau khi bị chấn thương, trở thành có âm và tăng âm, vào khoảng 6 giờ sau tương ứng với quá trình tạo thành các cục máu đông và sau đó dần dần trở lại rỗng âm khi cục máu tan. [2]
Theo Phạm Minh Thông , trong chấn thương gan, lách các dấu hiệu gián tiếp như dịch Douglas có độ nhạy rất cao 92,9% [15].

c) X quang không chuẩn bị

Chủ yếu để phát hiện những thương tổn phối hợp trong ổ bụng như thủng tạng rỗng phối hợp, hoặc phát hiện các thương tổn ngoài bụng như tổn thương lồng ngực, cột sống, gãy chi...Các dấu hiệu gián tiếp cho thấy có tràn máu ổ bụng có thể ghi nhận được nhưng ít dặc hiệu [11].

d) Chụp cắt lớp vi tính (CT scan )

CT scan bụng là phương tiện chẩn đoán hình ảnh được lựa chọn đối với những chấn thương bụng, đặc biệt là chấn thương gan. Nó cung cấp những thông tin về mặt giải phẫu rõ ràng đối với các cấu trúc sau phúc mạc và trong ổ bụng. Khi xác định được những thương tổn đặc biệt theo hệ thống phân độ, những mô hình thương tổn đặc biệt bằng CT scan có thể chỉ định một can thiệp xa hơn. [5], [6], [11]
Trong những năm gần đây, kỹ thuật CT scan đã có những tiến bộ đáng kể, đem lại những hình ảnh có chất lượng khá tốt bằng cách quét với tốc độ cao, kiểu xoắn ốc thích hợp [17], [26].

e) Chụp mạch và nút mạch

Chụp mạch có vai trò cả trong chẩn đoán và can thiệp, cho phép ta xác định những thương tổn ở hệ cửa nhưng không cho thấy những chấn thương ở tĩnh mạch chủ và tĩnh mạch trên gan. Trong bilan tổn thương cấp cứu đối với những chấn thương gan, nó đã được thay thế bởi CT scan có tiêm thuốc cản quang giúp khu trú vị trí chảy máu.

f) Chọc dò ổ bụng

Trong những trường hợp có chảy máu trong thì có đến 80% trường hợp ta có thể chọc dò hút ra được máu không đông [3]. Kỹ thuật này có thể thực hiện dễ dàng, không sợ chọc thủng ruột vì thanh mạc ruột trơn láng và có thể bít lại nhanh chóng. Nếu chọc không hút ra máu cũng không loại trừ được chảy máu trong.

g) Nội soi khoang bụng

Nội soi ổ bụng đóng một vai trò quan trọng trong việc đánh giá tổn thương ở những bệnh nhân có vết thương xuyên thấu bụng, nhưng đối với những trường hợp chấn thương bụng kín, bệnh cấp tính, vai trò của nó chưa xác định rõ ràng. Những báo cáo gần đây cũng đã đề cập đến giá trị của phẫu thuật nội soi ổ bụng qua việc dùng keo fibrin chọn lọc ở những bệnh nhân tổn thương gan kín nhưng điều trị bảo tồn không đáp ứng [9].

1.5.3. Phân độ chấn thương gan theo Moore được AAST cải tiến (1994)

Phân độ theo Moore và cộng sự năm 1989, được chấp nhận và cải tiến năm 1994 bởi Hiệp hội phẫu thuật chấn thương Mỹ (American Association for the Surgery of Trauma). Phân độ này dựa trên tiêu chuẩn thương tổn giải phẫu, tổn thương nhu mô gan và được hầu hết các nhà phẫu thuật viên chấp nhận [35].
-    Độ I: Tổn thương rách bao đơn thuần, vỡ nhu mô dưới 1cm chiều sâu, khối máu tụ dưới bao dưới 10% diện tích.
-   Độ II: Vỡ nhu mô dưới 3cm chiều sâu và dưới 10cm chiều rộng, khối máu tụ dưới bao gan từ 10-50% diện tích, khối máu tụ trong nhu mô dưới2cm đường kính.
-    Độ III: Vỡ nhu mô trên 3cm chiều sâu, khối máu tụ dưới bao trên 50% diện tích, khối máu tụ trung tâm trên 2cm đường kính, vỡ khối máu tụ dưới bao gây chảy máu trong ổ phúc mạc.
-    Độ IV: Vỡ khối máu tụ trung tâm, phá hủy 25-75% nhu mô một thùy gan.
-    Độ V: Phá hủy trên 75% nhu mô một thùy gan, tổn thương tĩnh mạch trên gan hay TMC dưới đoạn sau gan.
-    Độ VI: Gan bị nhổ khỏi lô gan.

1.6. ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG GAN

1.6.1. Sơ cứu và hồi sức

(1) Xác định tình trạng tổn thương có khả năng đe doạ đến tính mạng bệnh nhân hay không.
(2) Xác định huyết động của những bệnh nhân này: đang ổn định, ổn định khi phải liên tục hồi sức, hoặc huyết động không ổn định.
(3) Làm tốt việc hồi sức và chẩn đoán sơ bộ dựa trên những dấu hiệu ban đầu của CT scan và siêu âm [13], [16].

1.6.2. Điều trị các tổn thương gan

a) Điều trị bảo tồn

Sự đáp ứng đối với hồi sức giúp cho ta một hướng để thiết lập kế hoạch điều trị các bệnh nhân chấn thương gan. Những bệnh nhân đáp ứng với việc hồi sức bằng những dung dịch tinh thể đơn giản ta có thể điều trị bảo tồn không phẫu thuật, còn những bệnh mà tình trạng chung không thấy cải thiện, huyết động không ổn định trong suốt thời gian hồi sức thì cần phải can thiệp phẫu thuật. Ngoài ra còn có nhóm thứ 3, đó là những bệnh nhân cần phải hồi sức liên tục thì tình trạng huyết động của họ mới có thể duy trì ổn định được.
Trong thời gian trước đây tất cả những bệnh nhân ở nhóm thứ 3 đều được điều trị bằng phẫu thuật. Tuy nhiên, những nghiên cứu gần đây chứng tỏ rằng các bệnh nhân bị tổn thương mạch máu không điển hình thì nên hồi sức tích cực, liên tục và áp dụng các kỹ thuật can thiệp (như chụp mạch máu chọn lọc và làm tắc mạch qua catheter), và có thể điều trị không phẫu thuật. Báo cáo của Ciraulo và cộng sự ở bệnh viện Hartfort chứng minh rằng những bệnh nhân chấn thương gan mà tình trạng huyết động chỉ duy trì được bằng cách hồi sức liên lục, tích cực, thì cần phải được đánh giá, nhận định thương tổn qua chụp CT scan, chụp mạch máu gan chọn lọc và làm tắc nghẽn mạch máu đang chảy qua catheter. Rõ ràng những ý tưởng này cần tham khảo thêm những chuyên gia khác có nhiều kinh nghiệm trong chủ đề này.

* Những giải pháp hỗ trợ trong điều trị bảo tồn chấn thương gan:
+ Nội khoa: Truyền dịch, kháng sinh, thông khí hỗ trợ, giảm đau và phòng ngừa thuyên tắc mạch.
+ Can thiệp tối thiểu: Kiểm soát đường thở, đánh giá áp lực tĩnh mạch trung tâm, thông tim phải, truyền máu, theo dõi áp lực nội sọ bằng monitoring.
+ Can thiệp lớn: Chụp mạch máu, làm tắc mạch, ERCP, dẫn lưu các 
ổ đọng dịch có hướng dẫn của CT hoặc dẫn lưu máu tụ nhờ phẫu thuật 
nội soi.
+ Những cách thức điều chỉnh: Tránh hạ nhiệt độ, điều chỉnh bệnh lý đông máu và chú ý điều trị những tổn thương phối hợp.
Kinh nghiệm hiện nay cho thấy rằng tỷ lệ thành công đối với điều trị bảo tồn chấn thương gan trong quần thể người lớn là > 80% [17], [22], [33].

b) Điều trị phẫu thuật

- Cầm máu tạm thời

Trong tình huống bụng ngập máu, người ta nhận thấy những kỹ thuật cầm máu tạm thời như: nghiệm pháp Pringle, nén ép gan bằng tay và chèn gạc quanh gan... tỏ ra hữu dụng [2], [4], [9].

- Điều trị thực thụ

+ Những đường rách nhỏ có thể được cầm máu bằng dao điện. Những vết chảy máu ở bề mặt gan không dùng dao điện được ta có thể cầm máu bằng tia Argon. Người ta cũng có thể dùng những collagel vi tinh thể để cầm máu...
+ Khâu nhu mô gan cầm máu là một kỹ thuật cầm máu hiệu quả. Thủ thuật khâu gan chỉ nên áp dụng cho những vết rách sâu không quá 3cm nhưng có chảy máu dai dẳng. 

1.7. BIẾN CHỨNG THỨ PHÁT SAU CHẤN THƯƠNG GAN

1.7.1. Chảy máu đường mật

Chảy máu đường mật xuất hiện nếu gan vỡ nhưng bao Glisson không vỡ, tổ chức gan chết bị hoại tử dần rồi làm thành một hố kín [1].

1.7.2. Nang gan sau chấn thương

Trường hợp nang đầu tiên do Wifflo mô tả năm 1898. Những biến chứng sau chấn thương gan trầm trọng bao gồm xuất huyết, nhiễm trùng và những sự dò khác nhau [20]. Nguyên nhân có thể là do rối loạn đông máu kéo dài hoặc do ta bỏ qua tổn thương mạch máu [24].