Sáng kiến giải pháp triển khai, nhân rộng mô hình quản lý bệnh tăng huyết áp tại hệ thống y tế cơ sở

PHẦN MỞ ĐẦU

I. BỐI CẢNH VÀ LÝ DO CHỌN ĐỀ TÀI

Tăng huyết áp (THA) là một bệnh phổ biến trên thế giới, chiếm tỷ lệ cao nhất trong các bệnh không lây nhiễm, được xem là “kẻ giết người thầm lặng”. Theo ước tính của WHO năm 2000 trên thế giới đã có khoảng 972 triệu người bị THA (chiếm 26,4% dân số) và có tới 7,5 triệu người tử vong do nguyên nhân trực tiếp là THA. Dự báo đến năm 2025 có khoảng 1,56 tỷ người bị THA.
Tại Việt Nam, tỷ lệ THA gia tăng rất nhanh chóng. Theo kết quả điều tra dịch tễ học của Viện Tim mạch cho thấy tỷ lệ người từ 25 tuổi trở lên bị tăng huyết áp năm 2012 là 25,1%, năm 2015 là 47,3%. Nghiên cứu cũng cho biết tỷ lệ tăng huyết áp tại khu vực thành thị nhiều hơn nông thôn (p< 0,001) năm 2015 tỷ lệ THA là 47,3%. Theo nghiên cứu của Trương Thị Thùy Dương (2017) tỷ lệ THA ở người từ 18 tuổi trở lên tại 2 xã của huyện Bình Lục - Hà Nam là 24,4%; Nguyễn Thanh Bình (2017) tỷ lệ THA  từ 25 – 64 tuổi ở đồng bào dân tộc Khmer tỉnh Trà Vinh là 25,4%;
Bệnh tăng huyết áp đã được đưa vào Chương trình mục tiêu quốc gia Y tế giai đoạn 2012 – 2015 do Thủ tướng Chính phủ phê duyệt với mục tiêu là phát hiện sớm, điều trị và quản lý bệnh tăng huyết áp; xây dựng, triển khai và duy trì bền vững mô hình quản lý bệnh tăng huyết áp tại tuyến cơ sở, 50% người dân hiểu đúng về bệnh THA và các biện pháp phòng, chống bệnh THA, phấn đấu đạt chỉ tiêu 50% số bệnh nhân THA được phát hiện sẽ được điều trị đúng theo phác đồ do Bộ Y tế quy định; giai đoạn 2016 – 2020 mới mục tiêu: 50% số người bị tăng huyết áp được phát hiện sớm; 30% số người phát hiện bệnh được quản lý, điều trị theo hướng dẫn chuyên môn.

Kế hoạch tăng cường thực hiện điều trị, quản lý tăng huyết áp và đái tháo đường theo nguyên lý Y học gia đình tại các Trạm y tế xã, phường, thị trấn giai đoạn 2018-2020  (Quyết định 2559/QĐ-BYT ngày 20/4/2018 của Bộ Y tế)  với mục tiêu đến năm 2020, ít nhất 70% Trạm y tế thực hiện dự phòng, phát hiện sớm, chẩn đoán, điều trị, quản lý THA theo nguyên lý Y học gia đình; ít nhất 40% người trưởng thành từ 40 tuổi trở lên được đo huyết áp và đánh giá nguy cơ đái tháo đường .
Tổ chức Y tế thế giới (WHO) và các tổ chức phòng chống tăng huyết áp đã chỉ ra 3 tồn tại trong công tac quản lý và điều trị bệnh THA đó là: (1) THA phát hiện dễ nhưng tỷ lệ chủ động phát hiện thấp, (2) điều trị đơn giản nhưng tỷ lệ được điều trị chỉ chiếm khoảng 30% và quan trọng nhất là (3) tỷ lệ đạt được huyết áp mục tiêu rất hạn chế. Nguyên nhân của tình trạng này là do tính chất âm thầm của bệnh nên thường bị bỏ qua ở giai đoạn chưa biến chứng, sự tác động của nhiều yếu tố liên quan đến lối sống, thói quen ăn uống và tập thể dục, lạm dụng rượu bia và hút thuốc lá.
Tại Việt Nam và Hà Tĩnh đã có một số mô hình can thiệp với cách tiếp cận như tăng cường phát hiện sớm, quản lý điều trị tại tuyến cơ sở, truyền thông thay đổi hành vi nhưng kết quả vẫn còn nhiều hạn chế. Vì vậy, việc nghiên cứu các giải pháp can thiệp nhằm chủ động phát hiện tăng huyết áp tại cộng đồng, duy trì và tăng cường tuân thủ dùng thuốc và loại bỏ các yếu tố nguy cơ là vô cùng cần thiết. Xuất phát từ thực tế đó, chúng tôi thực hiện sáng kiến: “Giải pháp triển khai, nhân rộng mô hình quản lý bệnh tăng huyết áp tại hệ thống y tế cơ sở” nhằm góp phần nâng cao chất lượng  khám chữa bệnh, đáp ứng nhu cầu chăm sóc sức khỏe cho nhân dân trong tình hình mới.

II. PHẠM VI VÀ ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

1. Phạm vi nghiên cứu

Là các vấn đề lý luận và thực tiễn về quản lý, điều trị người tăng huyết áp tại cộng đồng
- Về không gian: Nghiên cứu được thực hiện đối với việc quản lý, điều trị người tăng huyết áp tại cộng đồng trên địa bàn Hà Tĩnh.
- Về thời gian: Số liệu được thu thập trong giai đoạn 2016 – 2018; các giải pháp đề xuất được triển khai ứng dụng trong giai đoạn 2017 - 2018.

2. Đối tượng nghiên cứu

Là hoạt động quản lý, điều trị người tăng huyết áp tại tuyến y tế cơ sở (Bệnh viện đa khoa tuyến huyện, Trạm y tế, y tế thôn bản)

3. Phương pháp nghiên cứu

- Khảo sát, đánh giá thực trạng người tăng huyết áp từ 18 tuổi trở lên tại Hà Tĩnh (Ước lượng tỷ lệ mắc)
- Xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS và các phần mềm phục vụ nghiên cứu y khoa. 
- Vận dụng tiêu chuẩn, hướng dẫn của Bộ Y tế xây dựng quy trình quản lý người tăng huyết áp tại cộng đồng và các giải pháp để tăng cường quản lý người mắc THA.

III. MỤC ĐÍCH NGHIÊN CỨU VÀ ĐÓNG GÓP CỦA SÁNG KIẾN 

1. Mục đích nghiên cứu

Khảo sát, đánh giá tỷ lệ người tăng huyết áp từ 18 tuổi trở lên tại Hà Tĩnh, thực trạng quản lý người tăng huyết áp tại cộng đồng về hệ thống tổ chức, trang thiết bị, nhân lực và quy trình quản lý người tăng huyết áp tại cộng đồng. Đề xuất một số giải pháp quản lý nhằm chủ động phát hiện tăng huyết áp tại cộng đồng, duy trì và tăng cường sự tuân thủ điều trị của người mắc THA giúp người mắc THA được điều trị và quản lý ngay tại cộng đồng, tiết kiệm tối đa về thời gian, kinh phí cho người dân và xã hội, đáp ứng yêu cầu công tác chăm sóc, bảo vệ và nâng cao sức khỏe nhân dân trong tình hình mới.

2. Sản phẩm của sáng kiến

- Bộ phiếu điều tra tỷ lệ người tăng huyết áp, thực trạng quản lý người tăng huyết áp tại cộng đồng
- Kết quả điều tra khảo sát;
- Các giải pháp tăng cường triển khai, nhân rộng mô hình quản lý bệnh tăng huyết áp tại hệ thống y tế cơ sở.

IV. ĐIỂM MỚI TRONG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

1. Giải pháp kỹ thuật đã biết (các nghiên cứu đã công bố)

1.1. Một số mô hình điều trị và quản lý bệnh tăng huyết áp

1.1.1. Một số mô hình chăm sóc sức khoẻ nói chung tại cộng đồng

Ở nước ta, việc chăm sóc sức khỏe ban đầu nói chung cho cộng đồng tại các vùng miền núi phía Bắc đã được các tác giả như Nguyễn Thành Trung (1999), Lý Ngọc Kính (1999), Đàm Khải Hoàn (2004) đã đưa ra một số mô hình chăm sóc sức khỏe như  mô hình  NVYTTB ở vùng cao, đào tạo và sử dụng NVYTTB và mô hình  huy động “giáo viên cắm bản” tham gia truyền thông chăm sóc sức khoẻ cho người dân.

Để giải quyết vấn đề chăm sóc sức khoẻ nói chung cho người dân, trong đó có phòng chống THA, đặc biệt ở nơi còn nhiều khó khăn, đã có một số tác giả đã đưa ra những  mô hình hoạt động có hiệu quả tốt như:
- Mô hình của Đàm Khải Hoàn ở Quang Sơn với việc xây dựng đội ngũ nhân viên sức khoẻ cộng đồng, hoạt động tình nguyện ở các thôn bản tham gia vào chăm sóc sức khỏe ban đầu đã góp phần cải thiện sức khoẻ cho người dân rất tốt.
- Mô hình của Nguyễn Thành Trung, Đàm Khải Hoàn với việc xây dựng đội ngũ NVYTTB ở vùng cao miền núi của tỉnh Thái Nguyên đã tham gia tích cực vào các hoạt động chăm sóc sức khỏe ban đầu. 
- Nguyễn Thành Trung, Trần Thị Trung Chiến và cộng sự với mô hình nhà y tế bản cho vùng cao miền núi, vùng dân tộc thiểu số, vùng đặc biệt khó khăn ở Việt Nam. Đã tiến hành xây dựng mô hình trên một địa bàn rộng lớn của 9 tỉnh trong cả nước đại diện cho cả 3 miền trong thời gian 3 năm. Với điều kiện như nước ta hiện nay để làm tốt công tác chăm sóc sức khoẻ cho nhân dân đặc biệt là nhân dân ở vùng sâu, vùng xa, vùng đặc biệt khó khăn thì việc cũng cố và phát triển hệ thống y tế thôn bản là rất quan trọng. Đồng thời việc huy động các tổ chức xã hội khác tham gia công tác này là điều cần thiết, thực tế hoạt động của mô hình này đã chứng minh rằng khi hệ thống y tế thôn bản được củng cố, có sự tham gia của các ban ngành và sự theo dõi giám sát giúp đỡ của các cấp chính quyền, nhận thức của người dân về vấn đề sức khoẻ được nâng cao rõ rệt. 
- Nghiên cứu xây dựng mô hình đào tạo NVYTTB tại huyện Đồng Hỷ (Thái Nguyên) theo cơ chế xã hội hoá. Sau thời gian 1 năm hoạt động đã đào tạo được một đội ngũ NVYTTB đáng kể và đáng chú ý ở đây là đào tạo theo hướng xã hội hoá. Số NVYTTB này đang hoạt động tích cực và góp phần quan trọng trong chăm sóc sức khoẻ ban đầu cho nhân dân
- Đàm Khải Hoàn và cộng sự với mô hình “giáo viên cắm bản” tham gia truyền thông giáo dục sức khoẻ cho người dân ở các bản của huyện Đồng Hỷ tỉnh Thái Nguyên. Sau một năm hoạt động kết quả có sự thay đổi rõ rệt về kiến thức, thái độ trong chăm sóc sức khoẻ, song về thực hành sự thay đổi còn ít, chưa đáng kể.
- Mô hình nghiên cứu của Dương Minh Thu và cộng sự (2005) tại thành phố Thái Nguyên đã huy động được các câu lạc bộ người cao tuổi vào truyền thông phòng bệnh tai biến mạch máu não. Mô hình này rất phù hợp với điều kiện hiện nay vì đã dựa trên vào chính quyền và Hội Người cao tuổi của phường, cơ quan chuyên môn có vai trò tư vấn. Ưu điểm của mô hình là đáp ứng được nhu cầu thông tin về cách phòng bệnh cho người cao tuổi. Do hoạt động truyền thông được lồng ghép trong các chương trình sinh hoạt thường kỳ của Hội nên ít tốn kém về thời gian và kinh phí. Hoạt động truyền thông đã mang lại sự hiểu biết về cách phòng bệnh cho NMTHA. Mô hình đã được cộng đồng cấp nhận. Sau thời gian tiến hành các hoạt động truyền thông hành vi của về phòng bệnh đã tăng hơn trước rõ rệt.

1.1.2. Các mô hình điều trị và quản lý THA tại cơ sở y tế

a) Mô hình điều trị bằng hình thức khám bệnh kê đơn thuốc

Người bệnh thấy có biến chứng nhẹ của THA hoặc đi khám bệnh, kiểm tra sức khoẻ cơ sở y tế phát hiện mắc THA đã kê đơn cho người bệnh được phát thuốc BHYT hoặc tự mua và dùng thuốc tại nhà. Đây là hình thức khám chữa bệnh được tổ chức ở tất cả các phòng khám của các cơ sở khám chữa bệnh công lập và tư nhân ở nước ta theo Quy chế bệnh viện.
Người bệnh không được theo dõi cho nên khi có dấu hiệu của tai biến do THA mới đến cơ sở khám chữa bệnh để chữa.

b) Mô hình điều trị nội trú bệnh THA tại các bệnh viện

Với nghiên cứu kết quả ĐT bệnh THA tại khoa nội I- BV Quân y 110 của Nguyễn Văn Minh và cộng sự (2001) cho thấy, NMTHA được ĐT nội trú tại khoa nội của BV Quân Y 110. Bệnh nhân được theo rõi chặt chẽ hàng ngày về HA, theo dõi về lâm sàng, cận lâm sàng, được sử dụng và điều chỉnh thuốc sử dụng hàng ngày cho phù hợp với tình trạng của bệnh từ lúc nhập viện vào nội trú đến khi xuất viện. Tại BV Quân y 110 năm 2001, đã cho kết quả tỷ lệ HA về bình thường 70,1%. 
Những NMTHA được ĐT theo mô hình này là tại gia đình bệnh nhân không được dùng thuốc và theo dõi HA nên đến khi có tai biến của THA được đưa đến BV để chữa trong tình trạng HA cao hơn hoặc đã có tai biến. 

Mô hình ĐT nội tú tại BV, người bệnh được theo dõi và dùng thuốc rất tích cực trong thời gian nằm ĐT. Nhưng sau khi xuất viện người bệnh không được kiểm soát, theo dõi và sử dụng thuốc cho đến khi bệnh THA tiến triển xấu hơn, chỉ số HA tăng cao hơn hoặc có biến chứng nặng rồi lại quay lại bệnh viện.

c) Mô hình khám bệnh kê đơn phát thuốc đến khám theo định kỳ tại Ban Bảo vệ chăm sóc sức khoẻ cán bộ tỉnh Hà Tĩnh

Đối tượng nghiên cứu là những cán bộ trong chế độ Ban Bảo vệ chăm sóc sức khoẻ của tỉnh Hà Tĩnh quản lý, tất cả các đối tượng này được khám sức khoẻ định kỳ hàng năm, những NMTHA được lập hồ sơ để quản lý, theo dõi, phát thuốc tự uống ở nhà dưới sự giám sát và tái khám hàng tháng theo hẹn của Ban bảo vệ và chăm sức sức khoẻ của tỉnh Hà Tĩnh. Mô hình này được thực hiện và tổng kết đánh giá năm 2006 với kết quả là: Tỷ lệ mắc THA là 371/727 người (51%), trong Đây là mô hình NMTHA được quản lý tại Ban bảo vệ sức khoẻ, thường được kiểm soát thường xuyên, nhưng chỉ có cán bộ lãnh đạo của tỉnh trong diện được quản lý và những đối tượng này lại không được theo dõi thường xuyên của y tế cơ sở, cũng trong diện này thì những người về hưu ở các huyện lại tham gia vào mô hình quản lý của BV huyện.

d) Mô hình QL và điều trị ngoại trú bệnh THA tại Bệnh viện Bạch Mai

- Phương pháp QL: Khám bệnh và làm hồ sơ quản lý: Những NMTHA đủ tiêu chuẩn nghiên cứu được giải thích rõ về nội dung nghiên cứu, làm hồ sơ quản lý, theo dõi và ĐT có kiểm soát bao gồm các thủ tục hành chính, hỏi bệnh, khám bệnh, làm các xét nghiệm thăm dò theo WHO 2003, theo dõi đánh giá kết quả ĐT lần khám đầu và các lần tái khám.
- Phương tiện QL: Bệnh án theo dõi các lần khám bệnh, các diễn biến của bệnh cũng như các tác dụng phụ không mong muốn trong quá trình ĐT. Sổ theo dõi diễn biến của bệnh tại nhà (do bệnh nhân tự theo dõi) và các lần tái khám. Sổ hẹn NMTHA để theo dõi thời gian tái khám để thông báo cho NMTHA đến khám lại, đồng thời cũng biết được lý do NMTHA không đến khám hoặc tái khám không đúng hẹn và điện thoại để liên lạc với NMTHA và ngược lại
- Phương pháp theo dõi: Mỗi bệnh nhân có một bộ hồ sơ nghiên cứu riêng được thiết kế từ trước. 
- Phương pháp ĐT:  Theo khuyến cáo của WHO-2003. Thuốc sử dụng các nhóm thuốc theo hướng dẫn của WHO – 2003 [59] và Hội Tim mạch học Việt Nam [26].

Đánh giá kết quả sau 05 năm nghiên cứu quản lý NMTHA tại BV Bạch Mai cho thấy 2350 NMTHA được quản lý, theo dõi và ĐT, có 73,4% số bệnh nhân được QL tốt, còn 26,6% số bệnh nhân chưa được quản lý tốt. 
- Kết quả ĐT: Trong số nghiên cứu tại BV Bạch Mai có 80% bệnh nhân phải phối hợp hai hoặc nhiều loại thuốc để đạt được được huyết áp mục tiêu (HAMT) và kiểm soát được HA trong suốt quá trình ĐT, trong đó có 21,3% bệnh nhân bị THA mức độ I còn lại 78% là THA mức độ II và III. Trong số 73,4% bệnh nhân quản lý tốt thì có 78,4% số bệnh nhân được kiểm soát HAMT, vẫn còn 21,6% chưa đạt được HAMT vì đa số bệnh nhân không có chỉ số THA đơn thuần mà thường kèm theo 1 hoặc nhiều YTNC mà bệnh cùng phối hợp với THA, đái tháo đường, béo phì... và đặc điểm những bệnh nhân này thường kém tuân thủ ĐT như tự ngừng uống thuốc. Trong số đạt được HAMT có 13,4% chỉ sử dụng một nhóm thuốc còn lại chỉ sử dụng từ 2 loại thuốc trở lên. Tỷ lệ biến chứng tái nhập viện chiếm 13,4% chủ yếu do TBMMN, nhồi máu cơ tim, cơn đau thắt ngực, cơn THA thường xảy ra ở những bệnh nhân tuân thủ ĐT kém, tỷ lệ tử vong 2,3% được quản lý trong 32 tháng.

Theo tác giả Ong Thế Viên (năm 2005 nghiên cứu 300 NMTHA tại khoa khám bệnh BV Bạch Mai theo phương pháp quản lý trên thì có 20% người bệnh không tuân thủ ĐT do chủ yếu là người bệnh chưa hiểu biết về bệnh THA, về mức độ nguy hiểm của bệnh, chưa biết cách phòng và ĐT bệnh (71,0%). Ngoài ra còn có thêm một số tác động khác dẫn đến chưa tuân thủ đúng qui trình ĐT như: xin chuyển đi nơi khác, chuyển vùng sinh sống, giá thành ĐT cao, ĐT vẫn thấy chưa hiệu quả, qua báo cáo tác giả cũng đưa ra một trong những khuyến nghị là: “Cần phải xây dựng mô hình quản lý và kiểm soát bệnh THA từ tuyến trung ương đến tuyến cơ sở”. Còn lại 80% tuân thủ tốt qui trình ĐT và số này đạt được HAMT là 95,5% . Tỷ lệ tai biến chiếm 3,4% đột quị.
Mô hình được quản lý ở BV Bạch Mai là tuyến trung ương rất có điều kiện tốt, nhưng có 26,6% NMTHA chưa quản lý tốt do NMTHA chưa nhận thức tốt về bệnh. Nhiều NMTHA khi dùng thuốc thấy có dấu hiệu HA bình thường, nghĩ là bệnh đã khỏi và tự ý bỏ ĐT, không tái khám hoặc chỉ ĐT khi thấy khó chịu, phần lớn các bệnh nhân này trước đây chưa được quản lý và ĐT ở một cơ sở địa phương. Còn lại NMTHA khác không tiếp tục tham gia ĐT với lý do là ĐT ở nơi khác, chuyển vùng sinh sống, hoặc sống ở xa không có điều kiện duy trì thực hiện quản lý theo mô hình này.

2. Những điểm mới của sáng kiến

Tại Việt Nam và Hà Tĩnh đã có một số mô hình can thiệp với cách tiếp cận như tăng cường phát hiện sớm, quản lý điều trị tại tuyến cơ sở, truyền thông thay đổi hành vi nhưng kết quả vẫn còn nhiều hạn chế. Vì vậy, việc nghiên cứu các giải pháp can thiệp nhằm chủ động phát hiện tăng huyết áp tại cộng đồng, duy trì và tăng cường tuân thủ dùng thuốc và loại bỏ các yếu tố nguy cơ là vô cùng cần thiết. 
Sáng kiến “Giải pháp triển khai, nhân rộng mô hình quản lý bệnh tăng huyết áp tại hệ thống y tế cơ sở” do tác giả tự nghiên cứu, được công bố lần đầu tại Hà Tĩnh. Sáng kiến bổ sung cơ sở lý luận về quản lý người mắc tăng huyết áp và khảo sát, phân tích, đánh giá thực trạng công tác quản lý người mắc THA. Làm rõ và đưa ra những cơ sở khoa học để đề xuất, kiến nghị một số giải pháp nhằm quản lý tốt người mắc THA trên địa bàn tỉnh đáp ứng yêu cầu nhiệm vụ bảo vệ, chăm sóc người bệnh và nâng cao sức khỏe nhân dân trong tình hình mới.

PHẦN NỘI DUNG

I. CƠ SỞ LÝ LUẬN 

1. Một số vấn đề về bệnh tăng huyết áp

1.1. Các khái niệm

- Huyết áp: Là áp lực của dòng máu chảy trong lòng mạch tác động lên thành mạch máu. Trị số huyết áp phụ thuộc vào áp lực bơm máu của tim, sức co giãn của thành mạch và lượng máu trong cơ thể [10].
- Tăng huyết áp (THA): Là khi huyết áp tâm thu ≥ 140 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương ≥ 90 mmHg [2],[31].
- Phân độ THA: 

Bảng 1.1. Phân độ huyết áp theo Quyết định số 3192/QĐ - BYT ngày 31 tháng 8 năm 2010 của Bộ trưởng Bộ Y tế

Theo khuyến cáo của Hội Tim mạch học Việt Nam việc áp dụng điều trị THA nên dựa vào phân độ THA và các yếu tố nguy cơ kèm theo. Trong quá trình điều trị cần chú ý tới những bệnh nhân có nguy cơ cao. Hai mục tiêu điều trị cơ bản:
- Đạt huyết áp mục tiêu 140/90 mmHg đối với tất cả các bệnh nhân và dưới 130/80 đối với bệnh nhân đái tháo đường (ĐTĐ), bệnh nhân có nguy cơ cao.
- Giảm nguy cơ tim mạch, biến chứng THA
Trên thực tế có 2 phương pháp điều trị THA, bao gồm: Điều trị không dùng thuốc (thay đổi lối sống) và điều trị tăng huyết áp dùng thuốc. Việc tuân thủ điều trị (TTĐT) cũng như đánh giá TTĐT của bệnh nhân bao gồm cả hai phương pháp trên.

1.2. Nguyên nhân THA.

Nguyên nhân THA được chia làm hai loại: THA nguyên phát chiếm khoảng 90% các trường hợp THA. Đây là những trường hợp không có nguyên nhân rõ rệt, một số nghiên cứu thấy rõ có yếu tố làm THA được gọi là YTNC. Có rất nhiều YTNC gây THA như: Béo phì, tiền sử gia đình có người THA, uống rượu, tuổi cao, hút thuốc và bệnh THA thứ phát, đây là những trường hợp không có nguyên nhân rõ rệt.
THA thứ phát là do hậu quả của một số bệnh khác như bệnh thận, u tuyến thượng thận. 

1.3. Biến chứng của THA

- Các biến chứng do THA gây nên:
+ Tim: dày thất trái, đau thắt ngực hoặc nhồi máu cơ tim, tiền sử điều trị tái thông mạch vành, suy tim.
+ Não: đột quỵ hoặc thiếu máu cục bộ não, tai biến nmạch máu não (TBMMN).
+ Bệnh thận mạn tính.
+ Bệnh động mạch ngoại vi.
+ Bệnh võng mạc.
- Đánh giá mức độ bệnh theo con số HA, YTNC và tổn thương cơ quan. 

2. Tình hình bệnh THA và các nghiên cứu bệnh THA trên thế giới

THA là một bệnh mạn tính phổ biến nhất trên thế giới và tốc độ gia tăng ngày một nhanh. Số người mắc THA tăng từ 600 triệu người năm 1980 đến 1 tỷ người năm 2008. Hiện nay, trên thế giới cứ ba người lớn thì có hơn 1 người mắc THA và với người trên 50 tuổi thì cứ 2 người lại có 1 người mắc THA. THA không chỉ có ảnh hưởng lớn đến gánh nặng bệnh lý tim mạch mà có ảnh hưởng nhiều đến gánh nặng bệnh tật toàn cầu. Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) nhận định THA là một trong sáu yếu tố nguy cơ chính ảnh hưởng tới phân bố gánh nặng bệnh tật toàn cầu.

Theo ước tính của Tổ chức Y tế Thế giới đã có khoảng 1,5 tỷ người trên thế giới bị THA và có tới 7.5 triệu người tử vong do nguyên nhân trực tiếp là THA trên toàn cầu, chiếm 12,8% tổng số người chết do tất cả các nguyên nhân trên thế giới, mà một nửa số tử vong đó là do đột quỵ và bệnh tim mạch. Khu vực Châu Phi có tỷ lệ cao nhất với 46% và thấp nhất là Châu Mỹ với 35%. Tỷ lệ mắc tăng huyết áp ở nam cao hơn nữ, bên cạnh đó các nước thu nhập bình quân đầu người thấp lại có tỷ lệ tăng huyết áp cao hơn so với các nước giàu một cách có ý nghĩa thống kê. Vì có mối liên quan chặt với tuổi nên tăng huyết áp luôn đồng hành với các quá trình già hóa dân số, vì lẽ đó, tỷ lệ mắc tăng huyết áp có xu hướng gia tăng nhanh ở khu vực Châu Á trong đó có Việt Nam.
Nghiên cứu dịch tễ học về tăng huyết áp: 
Đã có nhiều nghiên cứu của các tác giả khác trên thế giới về bệnh THA ở người trưởng thành. Kết quả nghiên cứu năm 1995, tỷ lệ THA ở Canada là 22%; năm 1996 tỷ lệ THA ở Tây Ban Nha là 30%; nghiên cứu đánh giá về phát hiện và kiểm soát THA ở Bang Minesota của Hoa Kì (1999) trên những người trên 45 tuổi cho thấy tỷ lệ mắc THA là 53%. Ở Châu Á, tỷ lệ THA năm 1998 ở Singapore là 26,6%; năm 2001 tỷ lệ THA ở Trung Quốc là 27% và Thái Lan là 20,5%.Năm 2010, tỷ lệ người Đức tăng huyết áp trong nhóm từ 20-79 tuổi là 15,9% và ở Anh là 10,4%, ở nhóm tuổi 40-49 sấp xỉ 20% và nhóm từ trên 60 tuổi là 40- 45%. Điều tra tại Malaysia cho thấy tỷ lệ tăng huyết áp không ngừng tăng lên từ suốt năm 1998, năm 2013 tỷ lệ người trên 25 tuổi mắc tăng huyết áp xấp xỉ 33%. Tại Trung Quốc, năm 2013, 2014, tỷ lệ tăng huyết áp ở người lớn được công bố từ 26,6% - 41%. Nghiên cứu tổng quan của Anchala R và cộng sự công bố tỷ lệ mắc tăng huyết áp của Ấn Độ năm 2014 là 29,8%.
Như vậy, số người mắc THA trên thế giới ngày càng gia tăng thế nhưng số người phát hiện được bệnh của mình và điều trị thấp, trong số những người được điều trị thì việc kiểm soát huyết áp vẫn còn thấp.
Các mô hình như bệnh nhân tự theo dõi HA, nhân viên y tế theo dõi phải được xây dựng và đánh giá thêm. Giáo dục sức khỏe trực tiếp cho người bệnh hoặc thầy thuốc đơn thuần không có tác dụng đáng kể trong việc làm giảm số đo HA ở bệnh nhân THA. Phân tích tổng hợp khác trên các thử nghiệm phòng tiên phát bệnh mạch vành cho thấy: thay đổi các nguy cơ về lối sống (hút thuốc, chế độ luyện tập thể lực thường xuyên, chế độ ăn) dù không thay đổi đáng kể tỷ lệ tử vong chung và tử vong riêng do bệnh động mạch vành song đó có tác dụng làm giảm HA tâm thu xuống 3,9 mmHg (95% CI: 3,6 - 4,2); giảm HA tâm trương xuống 2,9 mmHg (95% CI: 2,7 - 3,1) thêm ngoài tác dụng của thuốc hạ áp. So sánh việc dùng thuốc tích cực, thay đổi lối sống đơn thuần cũng đã đạt hiệu quả tương tự 50% khi dùng thuốc. Hơn nữa phân tích này cũng cho thấy các biện pháp can thiệp yếu tố nguy cơ thông qua tư vấn giáo dục đến từng cá nhân người THA hay đến từng hộ gia đình có hiệu quả nhiều hơn trong việc giảm các yếu tố nguy cơ và cũng dẫn đến giảm tỷ lệ tử vong ở nhóm bệnh nhân THA có nguy cơ cao. Như vậy, để quản lý và giám sát bệnh THA hiệu quả ở cộng đồng, cần phối hợp việc điều trị thuốc hạ áp với những biện pháp can thiệp các yếu tố nguy cơ THA nhằm thay đổi các hành vi lối sống theo chiều hướng có lợi cho người THA. Điều kiện quyết định là phải nâng cao nhận thức, tìm hiểu các rào cản trong suy nghĩ và thực hành của người dân để có thể xây dựng, thay đổi và điều chỉnh các biện pháp giáo dục sức khoẻ phù hợp và có hiệu quả với từng địa phương. Vậy cần phải có nhiều nghiên cứu về bệnh THA và các yếu tố liên quan ở nhiều địa phương khác nhau để có thể đưa ra những kế hoạch chiến lược, cũng như kế hoạch chi tiết cho chương trình phòng chống bệnh THA tại các địa phương.
Hiện nay ở các nước Âu Mỹ, bệnh có tỷ lệ mắc cao nhưng có xu hướng giảm xuống do ở các nước này có những chương trình chiến lược điều trị bệnh. Ở Mỹ năm 1960, tỷ lệ mắc THA là 36%, nhưng đến 1991 chỉ còn 20,4%. 

3. Tình hình THA, các nghiên cứu về bệnh THA và mô hình quản lý điều trị THA tại cộng đồng ở Việt Nam

3.1. Tình hình THA, các nghiên cứu về bệnh THA tại Việt Nam

Tại Việt Nam, theo thống kê, bệnh tim - mạch là nguyên nhân thứ 2 gây tử vong tại các bệnh viện. Trong các bệnh tim mạch, tăng huyết áp là bệnh phổ biến nhất và gia tăng nhanh nhất. Các số liệu điều tra dịch tễ về THA cho thấy, tình hình mắc bệnh này đang gia tăng mạnh mẽ. Theo thống kê của Đặng Văn Chung năm 1960, tỷ lệ THA ở người lớn phía Bắc Việt Nam chỉ là 1%, hơn 30 năm sau (1992) theo điều tra trên toàn quốc của Trần Đỗ Trinh và cộng sự thì tỷ lệ này đã 11,7%, tăng lên hơn 11 lần. Mười năm sau (2002), điều tra dịch tễ học THA và các yếu tố nguy cơ tại 4 tỉnh phía Bắc Việt Nam ở người dân từ 25 tuổi thì tỷ lệ THA đã lên đến 16,3%. Kết quả điều tra dịch tễ học của Viện Tim mạch Trung ương tại năm 2012 cho thấy tỷ lệ người trưởng thành từ 25 tuổi trở lên bị tăng huyết áp là 25,1%, năm 2015 tỷ lệ THA là 47,3%.
Nghiên cứu của Trương Thị Thùy Dương (2017) tỷ lệ THA ở người từ 18 tuổi trở lên tại 2 xã của huyện Bình Lục - Hà Nam là là 24,4%; nghiên cứu Nguyễn Thanh Bình (2017) tỷ lệ THA  từ 25 – 64 tuổi ở đồng bào dân tộc Khmer tỉnh Trà Vinh là 25,4%. Theo công bố kết quả điều tra quốc gia Yếu tố nguy cơ bệnh không lây nhiễm trong năm 2015 tại Việt Nam của Cục Y tế dự phòng Bộ Y tế, điều tra 3758 người, tỷ lệ THA là 23,2%. Tình trạng quản lý bệnh nhân THA ở Việt Nam, cho đến nay chưa có hệ thống quản lý và dự phòng đối với bệnh THA. Các hoạt động y tế mới chỉ tập trung vào công tác điều trị bệnh nhân tại các bệnh viện, mới chỉ có một vài địa phương thực hiện thí điểm mô hình quản lý bệnh nhân THA và cũng chưa được quản lý rộng rãi, chưa có mô hình dự phòng, ghi nhận và quản lý bệnh THA tại cộng đồng. Công tác tuyên truyền bệnh THA tại cộng đồng chưa sâu rộng, các hoạt động điều tra dịch tễ, đào tạo cán bộ cho công tác phòng chống THA tại các cơ sở còn nhiều hạn chế nên việc nghiên cứu thực trạng bệnh THA, các yếu tố liên quan và xây dựng mô hình quản lý, điều trị bệnh nhân THA ở các địa phương là rất cần thiết.

3.2. Nghiên cứu tăng huyết áp tại Hà Tĩnh

- Năm 2010 – 2011, Ban Bảo vệ sức khỏe cán bộ tỉnh triển khai Nghiên cứu dịch tễ học bệnh tăng huyết áp ở cán bộ thuộc diện Tỉnh ủy quản lý,với 1006 đối tượng đối tượng nghiên cứu có độ tuổi từ 31 trở lên, phát hiện 556 đối tượng THA chiếm tỷ lệ (52,27%).
- Dự án THA thuộc Chương trình mục tiêu quốc gia tăng huyết áp đã khám sàng lọc cho người dân có độ tuổi từ 40 trở lên từ năm 2012 đến năm 2015 với tổng số người được đo huyết áp là 21.970 người, số người mắc bệnh tăng huyết áp: 4960 (chiếm lỷ lệ 22,6%).
Tuy nhiên, đến thời điểm hiện nay tại Hà Tĩnh chưa có nghiên cứu nào về tình hình bệnh THA ở trưởng thành (từ 18 tuổi trở lên) và chưa có mô hình về phát hiện, điều trị và quản lý sự tuân thủ điều trị của bệnh nhân THA tại tuyến y tế cơ sở.

4. Các mô hình quản lý bệnh THA tại Hà Tĩnh

4.1. Mô hình QL và điều trị bệnh THA ở BV Đa khoa tỉnh Hà Tĩnh

Đây là mô hình khi NMTHA đến BV Đa khoa tỉnh Hà Tĩnh khám được làm bệnh án ĐT ngoại trú, theo dõi các lần khám bệnh, các diễn biến của bệnh cũng như các tác dụng phụ không mong muốn của bệnh trong quá trình ĐT.
Chế độ cấp phát thuốc: Bệnh nhân có thẻ bảo hiểm được cấp thuốc theo danh mục của thuốc bảo hiểm y tế (BHYT). Bệnh nhân không có thẻ BHYT được cung cấp thuốc ở một địa điểm cố định thuận lợi với giá cả phù hợp.

Cách thức tiến hành: Những bệnh nhân đến khám ĐT ngoại trú bệnh THA được hỏi bệnh và khám bệnh làm các xét nghiệm cận lâm sàng theo dõi đánh giá kết quả lần đầu và các lần tái khám. Phương pháp đo HA theo Joint National Committee  (JNC) VI. 
Phương pháp quản lý: Mỗi bệnh nhân có 1 bộ hồ sơ bệnh án và một quyển sổ theo dõi HA tại nhà. Chỉ số HA và dấu hiệu đi kèm theo hàng ngày tại nhà và số lần khám. Hẹn ngày tái khám (tùy theo từng nhóm bệnh). Gọi điện thoại nếu như bệnh nhân chưa đến khám đúng ngày, nếu bệnh nhân không có điện thoại sẽ được gửi giấy báo đến tận nhà nhắc bệnh nhân đến khám lại.
Kết hợp chặt chẽ  giữa thầy thuốc với bệnh nhân và người nhà bệnh nhân để tăng hiệu quả ĐT: Cung cấp các thông tin về bệnh nhân hàng tháng, hàng năm cho bệnh nhân cũng như người nhà bệnh nhân; Hướng dẫn cho người nhà bệnh nhân và bệnh nhân cách uống thuốc và những tác dụng phụ của thuốc có thể gây ra cho bệnh nhân; Giải thích rõ cho bệnh nhân và người nhà bệnh nhân về tác dụng của từng loại thuốc để cùng bác sỹ soạn ra một phác đồ ĐT phù hợp nhất với từng người bệnh để đạt hiệu quả cao nhất.
Phương pháp ĐT theo hướng dẫn của JNC VII (2003): Sau khi điều chỉnh lối sống (ĐCLS) không kết quả, bắt đầu sử dụng thuốc ĐT theo giai đoạn của THA cho dù có hay không có tổn thương cơ quan đích, có hay không có biểu hiện lâm sàng và các yếu tố cơ quan khác đặc biệt là hiệu quả ĐT và giá thành điều trị.

Theo dõi diễn biến của bệnh: Sổ theo dõi HA tại nhà, điện thoại liên lạc khi cần thiết; số lần phải vào viện.
Đánh giá kết quả HA: Sổ theo dõi tại nhà (người nhà tự đo); bác sỹ đo HA trực tiếp khi tái khám.
Kết quả: Mô hình này được triển khai thực hiện từ năm 2015 đến nay với 3030 người mắc tỷ lệ đạt HAMT là 75%, bỏ cuộc ĐT là 4,3%, không biết mắc THA là 53%, chưa hiểu biết về THA là 70%, tai biến do THA là 1,7%.
Mô hình này người bệnh được được QL và giám sát hàng tháng, nhưng bệnh nhân chỉ là đối tượng có thẻ BHYT đăng ký khám ban đầu tại BVĐK tỉnh, do số bệnh nhân ở tuyến huyện chuyển đến sử dụng thẻ BHYT không đúng 62 mặt bệnh mạn tính được hẹn cả năm, do đó những lần khám sau bệnh nhân phải qua bệnh viện tuyến huyện xin giấy chuyển viện mới do đó những bệnh nhân đó không sẽ khó quay lại khám theo hẹn mặc dầu đã được làm bệnh án quản lý, do số bệnh nhân quá đông trong khi nguồn nhân lực hạn chế, hàng tháng bệnh nhân phải đi từ các huyện lên BV đa khoa tỉnh để tái khám và lĩnh thuốc về uống tại nhà, những bất cập đó đã dẫn đến hiệu quả của mô hình hạn chế tỷ lệ đạt HAMT thấp số người bỏ cuộc cao, nhận thức về bệnh THA và thực hiện đầy đủ chế độ QL còn thấp.

4.2. Mô hình QL và điều trị THA tại bệnh viện huyện ở tỉnh Hà Tĩnh

Để thực hiện tốt việc quản lý bệnh không lây nhiễm và một số bệnh mạn tính, từ năm 2015 Sở Y tế đã chỉ đạo các bệnh viện đa khoa tuyến huyện thành lập đơn vị quản lý và điều trị ngoại trú các bệnh không lây nhiễm và một số bệnh mạn tính (đối với các bệnh viện chưa thành lập) như: Tăng huyết áp; Đái tháo đường; Hen phế quản & COPD, Ung thư... Đặc biệt là điều trị ngoại trú cho bệnh nhân Tăng huyết áp có hiệu quả rỏ rệt.
Đây là mô hình QL và ĐT NMTHA thường xuyên, liên tục và lâu dài tại BV tuyến huyện ở Hà Tĩnh, người bệnh được QL và kiểm soát tình trạng bệnh THA thường xuyên liên tục và lâu dài để phòng, chống các tai biến và tử vong do bệnh THA gây nên, đồng thời duy trì HAMT ổn định. Mô hình này hoạt động theo trình tự sau:
Bước 1: Người bệnh đến khám tại Phòng khám của bệnh viện nếu phát hiện Tăng huyết áp độ II, III được chuyển vào khoa nội điều trị của BV huyện để thực hiện một số công việc trong thời gian ĐT nếu NMTHA không có biến chứng nặng hoặc đang trong tình trạng có cơn THA (THA cấp cứu, THA khẩn cấp) và hướng dẫn NMTHA biết đo, cách sử dụng thuốc, theo dõi diễn biến của bệnh THA và điều chỉnh lối sống. 
Bước 2: Là bước tiếp theo sau khi NMTHA đã được ĐT chuyển sang bước quản lý và ĐT ngoại trú và được làm hồ sơ theo dõi tại nhà.
Mô hình này đã khắc phục được những bất cập: NMTHA được ĐT nội trú sau đó chuyển sang bước II là lập hồ sơ QL và ĐT ngoại trú có kiểm soát, hàng tháng đến khám lại. NMTHA được quản lý ngay trên địa phương không phải đi xa đỡ phiền hà. Khó khăn là mô hình này do NMTHA tập trung khám quản lý tại bệnh viện nên số lượng đông, NMTHA phải chờ khám lâu, bệnh viện quá tải.
Trên thế giới và Việt Nam hiện nay đang tồn tại hai mô hình quản lý và ĐT bệnh THA chủ yếu:
Một là mô hình được thực hiện tại cộng đồng, NMTHA tự đến để được chăm sóc, tư vấn tại cộng đồng.
Hai là mô hình được thực hiện tại các cơ sở là BV, NMTHA tự đến để được QL và ĐT tại các BV huyện từ địa phương đến trung ương. Trong khi đó NMTHA đòi hỏi cần phải quản lý và ĐT liên tục, thường xuyên, vì vậy phải có mô hình quản lý và ĐT phối hợp của các BV và cộng đồng đó là mô hình quản lý bệnh THA tại tuyến y tế cơ sở.  

4.3. Mô hình quản lý và điều trị THA tại Trạm Y tế

Bước 1: Điều tra phát hiện bệnh THA
- Hoạt động điều tra phát hiện bệnh THA tại 4 xã: Bao gồm cán bộ Phòng khám điều trị ngoại trú các bệnh không lây nhiễm của bệnh viện, Trạm Y tế xã (TYTX) và nhân viên Y tế thôn bản (NVYTTB) phối hợp thực hiện khám sàng lọc, đo HA cho người dân.
- TYTX cùng với NVYTTB lập danh sách NMTHA và tư vấn cho họ đến BV huyện để khám và ĐT đồng thời hướng dẫn họ mua thẻ BHYT.
Bước 2: Khám và điều trị nội trú tại bệnh viện
    - Bệnh viện huyện làm công việc sàng lọc, phân loại THA và các bệnh kèm theo.
- Người bệnh vào nằm ĐT nội trú tại khoa nội của bệnh viện huyện. 
- Làm các kỹ thuật cận lâm sàng cần thiết.
- Đưa ra phác đồ điều trị cho NMTHA
Hướng dẫn NMTHA biết đo và theo dõi HA tại nhà; tuyên truyền cho NMTHA về kiến thức bệnh THA, diễn biến của bệnh và các biến chứng.
- NMTHA: Hiểu biết kiến thức bệnh THA, diễn biến của bệnh, cách sử dụng thuốc, điều chỉnh lối sống và biết tự đo thành thạo HA.
Bước 3: Quản lý và điều trị ngoại trú.
- Điều kiện về NMTHA: HA đã ổn định hoặc THA độ I.
- Phương tiện quản lý: Bệnh án ngoại trú theo mẫu bệnh án ngoại trú; sổ quản lý và ĐT lưu giữ tại phòng ĐT ngoại trú; sổ quản lý và ĐT bệnh THA của NMTHA lưu giữ.
- Phân cấp quản lý:
+ Bệnh viện đa khoa huyện: 
* Khám sàng lọc; ĐT nội trú; làm hồ sơ quản lý và ĐT ngoại trú; tái khám cấp thuốc và hướng dẫn dùng thuốc hàng tháng.
 * Chuyển hồ sơ quản lý và ĐT ngoại trú những bệnh nhân HA đã ổn định hoặc THA độ I về Trạm Y tế xã khám và cấp phát thuốc hàng tháng.
+ Trạm y tế xã: 
* Khám phát hiện NMTHA lần đầu; giám sát và tuyên truyền giáo dục để NMTHA tự điều chỉnh lối sống trong thời gian ĐT tại cộng đồng.
* Khám cấp phát thuốc cho NMTHA của bệnh viện chuyển về
+ Y tế thôn bản: Cùng với Trạm Y tế xã phát hiện NMTHA; theo dõi diễn biến của bệnh và thực hiện chế độ quản lý và ĐT; giám sát và tư vấn để người bệnh điều chỉnh lối sống trong thời gian người bệnh ĐT tại cộng đồng.

II. THỰC TRẠNG QUẢN LÝ NGƯỜI MẮC TĂNG HUYẾT ÁP TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH 

1. Thực trạng công tác quản lý bệnh tăng huyết áp:

Tỷ lệ người được phát hiện mắc THA cao nhất là do khám sàng lọc THA (37%), tỷ lệ người được phát hiện mắc THA do khám sức khỏe định kỳ là 20.4%, tỷ lệ người được phát hiện do có dấu hiệu của THA đi khám bệnh thấp nhất là (7.7%).

Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân đến khám và điều trị tại trạm y tế là cao nhất với 77,2%, tiếp theo là điều trị tại bệnh viện huyện 12.4%. Bệnh nhân điều trị tại bệnh viện tỉnh và trung ương chiếm tỷ lệ thấp nhất 0.2%.  Chỉ có 0.7% bệnh nhân tự dùng thuốc theo đơn cũ và 0.9% bệnh nhân đến cửa hàng thuốc kể bệnh và mua thuốc. Tỷ lệ người mắc huyết áp chưa được điều trị là 63,8%.
Kết quả thảo luận với các nhóm liên quan về QL và điều trị NMTHA,  thu được thực trạng công tác QL và ĐT bệnh THA thuộc địa điểm nghiên cứu cho thấy:
- Có 70% ý kiến cho rằng TYTX và NVYTTB chưa phát huy vai trò trong việc chủ động phát hiện NMTHA tại cộng đồng, QL bệnh THA tại cộng đồng, tư vấn cho NMTHA trong việc ĐCLS, tư vấn cho NMTHA thực hiện Luật BHYT.
- 100% ý kiến cho rằng chưa có sự phối kết hợp trong mạng lưới tuyến y tế cơ sở trong việc chủ động phát hiện, truyền thông giáo dục sức khoẻ và quản lý NMTHA tại cộng đồng.
- 100% ý kiến cho rằng tổ chức mạng lưới y tế tuyến cơ sở còn có nhiều bất cập và thiếu nguồn lực.
- Khoảng 80% ý kiến cho rằng kiến thức và nhận thức về bệnh THA và công tác QL bệnh THA của cán bộ y tế trong mạng lưới tuyến y tế cơ sở và NMTHA còn rất hạn chế.

3. Những khó khăn, hạn chế khi triển khai giải pháp.

Trong quá trình triển khai, có một số khó khăn, vướng mắc về cơ chế, chính sách như: Trạm Y tế thuộc Trung tâm Y tế dự phòng tuyến huyện nhưng phải hợp đồng KCB BHYT với bệnh viện tuyến huyện nên gặp khó khăn trong công tác chỉ đạo, điều hành và phối hợp khi triển khai thực hiện mô hình; quỹ KCB BHYT tại các trạm y tế xã thấp chưa thể đáp ứng nhu cầu KCB BHYT của người dân; một số thuốc chữa bệnh THA chỉ được chỉ định sử dụng tại bệnh viện tuyến huyện nên người bệnh phải về tuyến huyện để nhận thuốc gây mất thời gian và tốn kém chi phí đi lại; việc khám sàng lọc bệnh THA chưa có trong danh mục khám bệnh thường quy nên chưa được BHYT chi trả
- Nhân viên y tế thôn bản đóng vai trò quan trọng trong quy trình quản lý
bệnh THA tại cộng đồng nhưng trong mô hình này họ là nhữngngười làm việc hoàn toàn tự nguyện dưới sự chỉ đạo của TYT xã, chế độ chính sách đối với họ còn rất thấp.
- Do sự tham gia tự nguyện của NMTHA vào mô hình quản lý và điều trị THA của đề tài nên chỉ có 430 NMTHA được quản lý, can thiệp. Để đảm bảo tính công bằng và nhân đạo trong chăm sóc sức khỏe, mô hình cần được phát triển áp dụng cho tất cả đối tượng mắc THA trong cộng đồng.
- Giải pháp chưa đánh giá và phân tích sâu hơn về hiệu quả kinh tế và xã hội của mô hình quản lý, điều trị tăng THA tại cộng đồng, đây là hạn chế của đề tài cần được cần được tiếp tục nghiên cứu. Đồng thời để đánh giá một cách toàn diện, cần nghiên cứu thêm những yếu tố ảnh hưởng tới quá trình triển khai mô hình như: chất lượng nhân lực, trang thiết bị, thuốc điều trị và các cơ sở vật chất phục vụ cho hoạt động của mô hình.

4. Hiệu quả của mô hình quản lý và điều trị bệnh THA tại tuyến y tế cơ sở

4.1. Sự phù hợp của mô hình can thiệp

Sau khi phân tích thực trạng công tác phòng chống THA tại 4 xã thuộc địa bàn nghiên cứu của 4 huyện/thành phố, nhóm nghiên cứu thấy việc xây dựng và triển khai mô hình quản lý và điều trị THA là cấp thiết. Quy trình của mô hình gồm 3 bước (1) Điều tra, khám sàng lọc phát hiện bệnh THA tại cộng đồng; (2) Khám và điều trị nội trú tại bệnh viện; (3) Quản lý và điều trị ngoại trú tại cộng đồng (ở nhà, YTTB và trạm y tế).Mô hình được phân cấp, phối hợp quản lý và điều trị bởi 3 bộ phận (1) Bệnh viện Đa khoa tuyến huyện, (2) Trạm Y tế, (3) Y tế thôn bản với nhiệm vụ được quy định rõ ràng, có sự phối hợp và liên thông chặt chẽ.

Mô hình được vận hành bởi hệ thống sẵn có của y tế thôn bản, y tếtuyến xã, tuyến huyện, vì vậy không đòi hỏi kinh phí lớn; cách tiếp cận này cũng đúng với định hướng mà Bộ Y tế, Tổ chức Y tế thế giới cũng như chương trình phòng chống tăng huyết áp quốc gia đưa ra.
Việc phân công nhiệm vụ cụ thể,phối  hợp chặt chẽ, phát huy đúng chức năng nhiệm vụ của bệnh viện tuyến huyện - trạm y tế - y tế thôn bản để quản lý NMTHA thường xuyên, lâu dàivới các giải pháp can thiệp đã khắc phục được những tồn tại trong việc quản lý và điều trị THA trước đây bằng việc chủ động phát hiện, quản lý và điều trị NMTHA, đôn đốc/nhắc nhở NMTHA theo dõi huyết áp và đi khám định kỳ, dùng thuốc đều đặn. Vì vậy, mô hình này phù hợp với điều kiện thực tế và có tính khả thi cao để giải quyết các vấn đề còn bất cập trong phòng chống tăng huyết áp.
Trong mô hình, y tế thôn bản có nhiệm vụ chủ động phát hiện NMTHA, tư vấnNMTHAmua thẻ BHYT (nếu chưa có) để giảm bớt gánh nặng chi phí do bệnh tật, tư vấn/hướng dẫn đến bệnh viện huyện để khám, điều trị và tham gia mô hình quản lý điều trị THA. NVYT thôn thực hiện truyền thông giáo dục và giám sát NMTHA thực hiện chế độ chăm sóc, theo dõi,quản lý và điều chỉnh lâm sàng, nhắc nhở đo huyết áp và khám định kỳ.

Mô hình cũng đã khắc phục được những bất cập của các mô hình đã được nghiên cứu tại một số địa phương trong toàn quốc, đó là tách rời hoạt động TT-GDSK cho người THA của đội ngũ NVYTTB, nhân viên TYT xã và hoạt động QL và ĐT bệnh THA của các cơ sở y tế tuyến trên như mô hình nghiên cứu kiểm soát THA của Nguyễn Kim Kế ở thị xã Hưng Yên (2011), mô hình này tập trung nhiều vào tổ chức các hoạt động TT-GGSK cho người dân giúp họ có hành vi kiểm soát THA. Mô hình can thiệp kiểm soát tăng huyết áp ở cộng đồng nông thôn ở huyện Chí Linh, tỉnh Hải Dương của Phạm Ngân (2010), hay mô hình tổ chức thực hiện chương trình phòng chống THA của Hoàng Văn Linh ở thị xã Bắc Kạn (2012), Trịnh Thị Thu Hoài (2012) ở Yên Bái, Nguyễn Kim Thành (2013) ở huyện Đồng Hỷ, Thái Nguyên (2013); Trương Thị Thùy Dương (2017), mô hình truyền thông giáo dục dinh dưỡng nhằm cải thiện một số yếu tố nguy cơ tăng huyết áp tại cộng đồng huyện Bình Lục, tỉnh Hà Nam.

Mô hình quản lý và điều trị tăng huyết áp tại y tế cơ sở đã được các chuyên gia, các nhà quản lý, người triển khai thực hiện và người THA góp ý, chỉnh sửavà triển khai, trong quá trình thực hiện nhận được nhiều ý kiến đồng tình về sự cần thiến và cách thực thực hiện (hộp 10).Kết quả này cũng phù hợp với nghiên cứu củatác giả Nguyễn Kim Kế (2013), sau hai năm thực hiện mô hình kiểm soát huyết áp tại phường Quang Trung và xã Bảo Khê (Hài Dương), các ý kiến của các thành viên tham gia thảo luận đều đánh giá cao hiệu quả đạt được. Mọi người đều cho rằng mô hình có ý nghĩa, dễ thực hiện, khả năng thực hiện cũng như sự duy trì mô hình rất cao.
Mục tiêu phấn đấu trên 50% NMTHA đạt HAMT và duy trì HAMT lâu dài với các biện pháp tư vấn trực tiếp cho người bệnh về nguyên tắc điều trị (dùng thuốc, chế độ ăn uống, luyện tập, loại bỏ yếu tố nguy cơ), về lựachọn thuốc giảm thiểu tác dụng phụ, chi trả hợp lý với kinh tế của người dân nhằm giúp giải quyết được tồn tại căn bản của việc bỏ trị ở người bệnh mà nhiều nghiên cứu đã chỉ ra, đó chính là hạn chế vềhiểu biêt, người bệnh không biết phải dùng thuốc lâu dài, sợ tác dụng phụ cũng như mức độchi trả tiền thuốc hàng tháng. Giải pháp này được thực hiện bởi bác sỹtuyến huyện, cán bộ trạm y tế và nhân viên thôn bản với tài liệu thống nhất,hướng dẫn cụ thể và giám sát chất lượng thông qua quan sát bằng bảng kiểm với các tiêu chí rõ ràng, NMTHA được đượctư vấn lần 1 vào thời gian bắt đầu điều trị và sau đó được nhắc lại nhiều lần.

4.4.2. Tính mới của mô hình

- Mô hình phát huy được chức năng, nhiệm vụ của tuyến y tế cơ sở: Bệnh viện huyện thực hiện công tác khám, phân loại, quản lý, điều trị ngoại trú; TYT xã và NVYTTB thực hiện phát hiện bệnh tại cộng đồng, truyền thông giáo dục người THA để ĐCLS, theo dõi, giám sát việc thực hiện chế độ điều trị, chăm sóc tại nhà. Trong đó, vai trò tích cực tự nguyện của NVYTTB trong quản lývà TT – GDSK, tư vấn tham gia BHYT là yếu tố quyết định thành công trongcông tác QL tăng huyết áp tại tuyến y tế cơ sở.
- Hoạt động điều tra phát hiện bệnh THA tại cộng đồng 01 lần/năm với hình thức Bệnh viện phối hợp Trạm Y tế xã, phường và nhân viên Y tế thôn bản (NVYTTB) điều tra, đo huyết áp (HA) hàng loạt cho người dân để phát  hiện các trường hợp mắc mới, ghi danh sách người mắc tăng huyết áp (NMTHA) và tư vấn cho họ đến bệnh viện tuyến huyện để khám, điều trị; nếu NMTHA chưa có thẻ BHYT thì tuyên truyền, hướng dẫn họ mua thẻ BHYT là yếu tố mấu chốt trong việc duy trì tuân thủ dùng thuốc thường xuyên.
Giải pháp hướng dẫn NMTHA biết cách đo và theo dõi HA tại nhà; biết các yếu tố nguy cơ, biến chứng của bệnh và cách điều chỉnh lối sống… bằng hướng dẫn tại Sổ quản lý và điều trị người bệnh THA (do NMTHA tự lưu giữ)là một sáng kiến mới của nghiên cứu, quyển sổ này rất quan trọng vì nó vừa là công cụ quản lý của các cơ sở y tế, vừa là công cụ để theo dõi, điều trị. Nội dung cuốn sổ đã cung cấp cho người bệnh tại cộng đồng hiểu về bệnh THA, biến chứng của THA, phòng ngừa các YTNC, cách tự đo HA tại nhà, ý nghĩa của giá trị huyết áp đo được, ghi chép các dấu hiệu của bản thân, tự theo dõi phát hiện nguy cơ và lưu trữ thông tin theo dõi để traođổi phản hồi với thầy thuốc một cách rõ ràng, đầy đủ.
Bên cạnh đó, sổ QL và ĐT người bệnh THA cũng giúp bệnh nhân tự truyền thông trongcộng đồng những hiểu biết đúng về tăng huyết áp, khuyến khích cộng đồngcùng quan tâm đến việc phát hiện, điều trị và tham gia giám sát kết quả điều trị.
Giải pháp này đã giúp tạo động lực để NMTHA tham gia một cách hiệu quả hơn vào việc quản lý điều trị ngoại trú tại nhà, tăng khả năng phát hiện biến chứng và tăng cường truyền thông tại cộng đồng.
Từ việc triển khai Sổ quản lý và điều trị người bệnh THA, nhóm nghiên cứu đã có thêm những kỹ năng và kinh nghiệm mới về việc biên soạn tài liệu truyền thông phù hợp cho các đối tượng, CBYT, NVYT thôn bản, người dân,tăng cường sựchấp nhận của cộng đồng với mô hình mà nghiên cứu đưa vào can thiệp.

III. CÁC GIẢI PHÁP TIẾN HÀNH ĐỂ GIẢI QUYẾT VẤN ĐỀ 

1. Mục tiêu của các giải pháp

Chủ động phát hiện, quản lý và điều trị người mắc THA từ 18 tuổi trở lên; nâng cao kiến thức và thực hành của người dân về phòng chống bệnh THA; phấn đấu > 50% mắc THA đạt huyết áp mục tiêu và duy trì huyết áp mục tiêu lâu dài; hạn chế biến chứng, cải thiện chất lượng sống và giảm gánh nặng về kinh tế cho người mắc THA; quản lý và điều trị tại Trạm Y tế nhằm tạo điều kiện thuận lợi cho người mắc THA, qua đó góp phần giảm quá tải cho các bệnh viện tuyến trên.

1.1. Tóm tắt quy trình phát hiện và quản lý:

Bước 1. Điều tra phát hiện bệnh THA    
Bước 2. Khám sàng lọc, điều trị nội trú
Bước 3. Quản lý và điều trị ngoại trú.

1.2. Quy trình hoạt động 

Bước 1: Điều tra phát hiện bệnh THA
- Hoạt động điều tra phát hiện bệnh THA tại cộng đồng 01 lần/năm: 
Bệnh viện, Trung tâm YTDP huyện phối hợp Trạm Y tế xã, phường (TYT)  và nhân viên Y tế thôn bản (NVYTTB) điều tra, đo huyết áp (HA) hàng loạt cho người dân.
- TYT cùng với NVYTTB lâp sổ ghi danh sách người mắc tăng huyết áp (NMTHA) và tư vấn cho họ đến Bệnh viện tuyến huyện để khám, điều trị và tuyên truyền, hướng dẫn họ mua thẻ BHYT (nếu NMTHA chưa có thẻ BHYT).
- Trường hợp phát hiện THA tình cờ sẽ được giới thiệu khám sàng lọc và khẳng định tình trạng huyết áp tại bệnh viện

Bước 2: Khám sàng lọc, điều trị nội trú
- Bệnh viện tuyến huyện thực hiện khám sàng lọc và phân loại THA
- Lập hồ sơ bệnh án điều trị ngoại trú (Bệnh án nghiên cứu).
+ Đối với những trường hợp bệnh nặng (HA độ III hoặc THA có các bệnh khác kèm theo; có các biến chứng) • Nhập viện điều trị. Khi huyết áp và các bệnh kèm theo ổn định chuyển điều trị ngoại trú.
+ Hướng dẫn NMTHA biết đo và theo dõi HA tại nhà; tuyên truyền cho NMTHA về kiến thức bệnh THA, diễn biến của bệnh và điều chỉnh lối sống.
- NMTHA: Biết kiến thức bệnh THA, diễn biến của bệnh, cách sử dụng thuốc, điều chỉnh lối sống và biết tự đo thành thạo HA.

Bước 3: Quản lý và điều trị ngoại trú.
- Điều kiện về NMTHA được điều trị ngoại trú (Thực hiện theo Quyết định số 3192/QĐ-BYT ngày 31/8/2010 của Bộ Y tế về Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị tăng huyết áp): HA đã ổn định hoặc THA độ I, độ II hoặc được bác sỹ cho y lệnh điều trị ngoại trú.
- Phương tiện quản lý: Bệnh án ngoại trú theo mẫu bệnh án nghiên cứu; sổ quản lý và điều trị lưu giữ tại phòng điều trị ngoại trú; sổ tay theo dõi THA do người  mắc THA giữ hoặc lưu tại phòng điều trị ngoại trú.

* Phân cấp quản lý:
+ BVĐK huyện: Khám sàng lọc; ĐT nội trú và làm hồ sơ QL và ĐT ngoại trú và tái khám cấp thuốc và hướng dẫn dùng thuốc hàng tháng.
+ TYTX: Khám phát hiện NMTHA lần đầu; giám sát và tuyên truyền giáo dục để NMTHA tự ĐCLS trong thời gian ĐT tại cộng đồng.
+ Y tế thôn bản: Cùng với TYTX phát hiện NMTHA; theo dõi diễn biến của bệnh và thực hiện chế độ QL và ĐT; giám sát và tư vấn để người bệnh ĐCLS trong thời gian người bệnh ĐT tại cộng đồng

1.3. Cách theo dõi kết quả QL & ĐT THA và chế độ thông tin báo cáo: 

1.3.1. Cách theo dõi kết quả QL & ĐT THA

NMTHA đến tái khám, kết quả được ghi chép vào sổ theo dõi và ĐT bệnh.
+ Người bệnh phải được theo dõi và điều chỉnh thuốc cho đến khi đạt được HAMT 01 lần/01 tháng. Sau khi đạt được HAMT thì khám định kỳ 3 tháng/01 lần tại BV huyện và 01 tháng/01 lần tại Trạm Y tế xã.
+ Trường hợp người bệnh THA độ II hoặc có các bệnh phức tạp kèm theo cần được theo dõi thường xuyên hơn.

1.3.2. Chế độ thông tin báo cáo

NVYTTB báo cáo TYTX một quý/một lần; TYTX báo cáo BVĐK huyện 6 tháng một lần; BV huyện tổng hợp rút kinh nghiệm và báo cáo Phòng Y tế, Sở Y tế theo định kỳ 3 tháng, 6 tháng, 9 tháng và 1 năm. 

1.4. Xây dựng sổ QL và ĐT người bệnh THA

a) Ý nghĩa của hồ sơ QL và ĐT bệnh THA

Để QL và ĐT bệnh THA; để nghiên cứu, đánh giá rút kinh nghiệm; là hồ sơ lưu trữ của các cơ sở y tế.

b) Hồ sơ quản lý và ĐT bệnh THA gồm

* Bệnh án ĐT ngoại trú, sổ sách theo dõi của bệnh viện.
* Sổ quản lý NMTHA do nhóm nghiên cứu biên soạn gồm hai quyển là:
- Sổ quản lý và ĐT người bệnh THA, do BV huyện lưu giữ để theo dõi và tổng kết đánh giá rút kinh nghiệm, hàng năm phải thay sổ này. Sổ này vừa là cơ sở pháp lý trong khám bệnh, chữa bệnh và cũng là cơ sở để nghiên cứu khoa học. Sổ này được ghi chép lần đầu sau khi người bệnh kết thúc bước ĐT nội trú và được bổ sung vào những ngày tái khám theo hẹn của bộ phận QL và ĐT ngoại trú.
- Sổ QL và ĐT người bệnh THA do người bệnh lưu giữ, quyển sổ này rất quan trọng vì nó vừa là công cụ quản lý của các cơ sở y tế trong hệ thống y tế cơ sở, vừa là công cụ để ĐT. Sổ này gồm có các phần:
+ Phần tư vấn cho người bệnh hiểu về bệnh THA, biến chứng của THA, phòng ngừa các YTNC, cách tự đo HA tại nhà.
+ Phần dành riêng cho NMTHA tự theo dõi và ghi chép diễn biến của bệnh. 
+ Phần của y tế thôn bản và TYTX ghi chép kết quả giám sát và tư vấn.
+ Phần của BV huyện ghi chép về diễn biến của bệnh, cấp phát thuốc, hướng dẫn cho người THA trong quá trình tự sử dụng thuốc tại gia đình.
+ Tổng kết quá trình QL và ĐT của các cơ sở tham gia QL người bệnh.

2. Giải pháp phát hiện và quản lý người bệnh THA tại cộng đồng

2.1. Giải pháp về chuyên môn, nghiệp vụ

2.1.1. Tăng cường truyền thông về bệnh THA cho cộng đồng

- Biên soạn, in ấn Cẩm nang hướng dẫn phòng chống và quản lý bệnh THA, bài tuyên truyên phòng chống THA; in các tờ rơi tuyên truyền phòng chống bệnh THA với các yêu cầu:
+ Cuốn Cẩm nang và tờ rơi ngắn gọn, dễ hiểu, gồm THA là gì, những yếu tố nguy cơ của THA, cách phòng bệnh THA, những biến chứng của THA, các biện pháp theo dõi và quản lý THA, hướng dẫn người THA tại cộng đồng tham gia mô hình; cách quản lý bệnh THA tại cộng đồng.
+ Bài tuyên truyền, giáo dục phòng chống THA và hướng dẫn điều trị, quản lý THA tại cộng đồng dùng để phát thanh trên loa phóng thanh xã, phường, thời gian là từ 5 - 10 phút/lần. 
- Phối hợp với Hội Người cao tuổi, Hội Cựu chiến binh, Hội Phụ nữ, Đoàn TNCS, Hội Nông dân để tổ chức các buổi nói chuyện và tư vấn về THA tại các cơ quan và tại cộng đồng. 

2.1.2. Tổ chức đào tạo liên tục về bệnh THA, cách dự phòng và quản lý bệnh cho nhân viên các cơ sở y tế

- Tập huấn cho các cán bộ y tế chuyên trách của 13 huyện thị, thành phố trong tỉnh về mô hình điều trị và quản lý bệnh THA tại tuyến y tế cơ sở.
- Phối hợp cùng cán bộ y tế chuyên trách của các huyện thực hiện tập huấn cho các nhân viên y tế tuyến xã về mô hình dự phòng và quản lý bệnh THA tại cộng đồng.
- Tập huấn về giám sát các hoạt động dự phòng và quản lý THA tại cộng đồng cho các cán bộ chuyên trách tuyến tỉnh, huyện.
- Giáo dục, hướng dẫn nhân viên y tế những hiểu biết chính về bệnh THA và các hậu quả của bệnh; cách đo huyết áp đúng, các biện pháp phát hiện sớm và ghi nhận bệnh THA cho nhân viên y tế tuyến cơ sở.
- Hướng dẫn về cách thay đổi lối sống và thực hiện lối sống lành mạnh trong dự phòng và điều trị bệnh THA.

2.1.3. Triển khai mô hình điều trị và quản lý bệnh THA tại tuyến y tế cơ sở

- Tổ chức khám sàng lọc bệnh THA trên địa bàn xã/phường/thị trấn. 
- Tiến hành thực hiện thí điểm mô hình điều trị và quản lý bệnh THA tại tuyến y tế cơ sở tại một số huyện/thị
- Thực hiện theo dõi dọc theo thời gian, đo huyết áp định kỳ (1 lần/tháng), đánh giá các yếu tố nguy cơ của từng bệnh nhân, tư vấn về thực hiện lối sống lành mạnh để phòng và chống THA, phát thuốc điều trị THA định kỳ cho bệnh nhân cần điều trị thuốc.
- Hội thảo đánh giá và rút kinh nghiệm việc thực hiện thí điểm điều trị và quản lý bệnh THA tại tuyến y tế cơ sở.
- Tiếp tục hoàn thiện mô hình điều trị và quản lý bệnh THA tại tuyến y tế cơ sở và triển khai trên phạm vi toàn tỉnh 

2.1.4. Quản lý thông tin về bệnh tăng huyết áp

Xây dựng và triển khai hệ thống giám sát các hoạt động dự phòng và quản lý bệnh THA tại tuyến tỉnh, huyện và xã
Xây dựng hệ thống sàng lọc, phát hiện sớm và ghi nhận về bệnh THA tại cộng đồng, chủ yếu là tại các tuyến xã (phường) thông qua khám sức khỏe lập hồ sơ sức khỏe điện tử. Tổ chức khám sức khỏe toàn dân, lập hồ sơ cá nhân, nhập các thông tin cá nhân vào phần mềm quản lý sức khỏe người dân, trong đó có các chỉ số về huyết áp, nhóm máu. siêu âm tổng quát....

2.1.5. Thực hiện lồng ghép các hoạt động dự phòng và quản lý THA tại cộng đồng với hoạt động của chương trình phòng chống các bệnh không lây nhiễm... theo nguyên lý y học gia đình

- Xây dựng Kế hoạch tăng cường  thực hiện quản lý bệnh tăng huyết áp và và đái tháo đường theo nguyên lý y học gia đình tại các trạm y tế xã, phường, thị trấn giai đoạn 2018 – 2020 theo Quyết định số 2559/QĐ-BYT
Thành lập  Ban chỉ đạo triển khai quản lý tăng huyết áp, đái tháo đường tại các trạm y tế xã và phân công nhiệm vụ cụ thể các thành viên. Tăng cường sự lãnh đạo, điều hành của thủ trưởng các cơ sở y tế và Ban Chỉ đạo phòng chống THA, đái tháo đường các cấp.
Tổ chức đào tạo dự phòng, phát hiện, quản lý THA, đái tháo đường theo nguyên lý y học gia đình
Triển khai dịch vụ dự phòng, phát hiện sớm, chẩn đoán, điều trị, quản lý THA, ĐTĐ theo nguyên lý y học gia đình tại cộng đồng và các trạm y tế xã;
Thiết lập mạng lưới các cơ sở đào tạo về quản lý THA và ĐTĐ theo nguyên lý y học gia đình tại các trạm y tế xã. Hỗ trợ thực hành khám, chữa bệnh cho cán bộ trạm y tế

2.2. Giải pháp về cơ chế chính sách

- Xây dựng, bổ sung và đề xuất các chính sách và cơ chế hoạt động trong lĩnh vực dự phòng và quản lý bệnh THA tại cộng đồng.
- Xây dựng chính sách cho người bệnh bị THA, như chế độ làm việc, nghỉ ngơi, đặc biệt là thuốc điều trị lâu dài cho bệnh nhân.
- Đưa khám sàng lọc tăng huyết áp vào quy trình khám bệnh thường quy tại trạm y tế. Bảo hiểm y tế chi trả thù lao cho người khám sàng lọc tăng huyết áp. Lồng ghép việc phát hiện sớm tăng huyết áp trong khám, chữa bệnh thường quy tại tất cả các tuyến.
- Xây dựng danh mục thuốc hạ huyết áp bao gồm 5 nhóm thuốc cơ bản: (1) Lợi tiểu thiazide; (2) thuốc ức chế men chuyển; (3) thuốc chẹn kênh canxi; (4) thuốc chẹn thụ thể AT1; (5) thuốc chẹn bêta giao cảm có chọn lọc trên tim và đưa các thuốc này vào Danh mục các thuốc thiết yếu tại tuyến huyện và tuyến xã/phường (đề nghị có danh mục thuốc giống nhau và được bảo hiểm y tế chi trả như nhau ở cả 2 tuyến cơ sở này), ưu tiên các thuốc genegic đã được sản xuất trong nước.
- Đầu tư mua sắm các trang thiết bị cần thiết cho hoạt động của mô hình nhất là tại trạm y tế và YTTB
- Xây dựng cơ chế và chính sách xã hội hoá công tác phòng chống bệnh THA cho cả các đơn vị y tế bán công và tư nhân.

2.3. Giải pháp về tổ chức

- Thành lập Ban Chỉ đạo thực hiện mô hình quản lý và điều trị bệnh THA tại tuyến y tế cơ sở từ Sở Y tế đến các xã.
- Tăng cường các hình thức huy động sự tham gia của gia đình và cộng đồng trong việc nhắc nhở, động viên và tạo môi trường thuận lợi để người bệnh gắn bó với phác đồ điều trị.
- Lồng ghép với các hoạt động phòng chống bệnh mãn tính không lây nhiễm đặc biệt là công tác TTGDSK và kiểm soát các YTNC
- Đơn vị trực tiếp thực hiện các hoạt động của mô hình là y tế thôn bản - trạm y tế - BVĐK tuyến huyện dưới sự chỉ đạo trực tiếp của Ban Chỉ đạo tỉnh, huyện trên cơ sở hướng dẫn chuyên môn của Ban điều hành dự án Phòng chống THA Trung ương.

2.4. Giải pháp về tăng cường hợp tác với các tổ chức, cá nhân:

- Tăng cường hợp tác, chia sẻ thông tin giữa các ngành và các tổ chức liên quan trong việc quản lý, điều trị tăng huyết áp, hỗ trợ cho việc đầu tư và triển khai có hiệu quả các hoạt động.
- Tranh thủ sự giúp đỡ của các đơn vị, cá nhân trong và ngoài nước; mở rộng hợp tác trao đổi về chuyên môn, kỹ thuật, cử cán bộ có đủ năng lực về chuyên môn và ngoại ngữ đi học tập kinh nghiệm và nâng cao năng lực chuyên môn về dự phòng và quản lý bệnh THA ở các địa phương trong nước và các nước phát triển.

IV. HIỆU QUẢ CỦA SÁNG KIẾN

Sau 1 năm triển khai giải pháp tại 4 xã đại diện cho 4 vùng địa dư của tỉnh, kết quả có 98.9% người mắc THA tuân thủ chế độ quản lý, điều trị; 100% người mắc THA dùng đủ và đúng thuốc điều trị THA; tỷ lệ THA độ II giảm từ 35.8% xuống 7.7%, THA độ I giảm từ 52.1% xuống 32.1%; có 59.3% đạt huyết áp mục tiêu (chỉ tiêu của Chương trình Mục tiêu quốc gia phòng chống THA quốc gia là 50%); hiểu biết, thực hành của người mắc THA về yếu tố nguy cơ, cách điều trị, chăm sóc theo dõi, dự phòng biến chứng bệnh THA được nâng cao; kinh phí điều trị trung bình THA tại tuyến xã là 80.000 đồng/tháng/người, giảm 4 lần so với điều trị tại tuyến huyện, giảm 7 lần so với điều trị tại tuyến tỉnh.

V. KHẢ NĂNG ỨNG DỤNG VÀ TRIỂN KHAI

Trên cơ sở lý luận, cơ sở pháp lý về quản lý người mắc THA tại cộng đồng mà sáng kiến đã phân tích, tổng hợp, tác giả đã tiến hành khảo sát, đánh giá thực trạng và đề xuấ ứng dụng các giải pháp của mô hình, chúng tôi nhận thấy:
Mô hình quản lý người mắc THA tại cộng đồng được phân cấp nhiệm vụ rõ ràng, có sự phối hợp, liên thông chặt chẽ giữa Bệnh viện Đa khoa tuyến huyện - Trạm Y tế - Y tế thôn bản, phát huy chức năng nhiệm vụ của tuyến y tế cơ sở để quản lý người mắc THA thường xuyên và lâu dài. Quy trình hoạt động của mô hình gồm 3 bước như sau:  

(1) Điều tra, phát hiện bệnh THA tại cộng đồng:  Do Trạm y tế và nhân viên y tế thôn bản thực hiện, lập danh sách người từ 18 tuổi trở lên mắc THA để vận động tham gia mô hình.  

(2) Khám sàng lọc, điều trị nội trú (nếu cần) tại bệnh viện tuyến huyện: Sau khi khám, xét nghiệm, chẩn đoán xác định, những người mắc THA độ I – II, không có biến chứng, không có bệnh khác kèm theo thì kê đơn (phác đồ) điều trị, hướng dẫn điều trị, theo dõi tại Trạm Y tế, tại nhà; nếu THA nặng, có biến chứng và bệnh khác kèm theo thì chỉ định điều trị nội trú, khi bệnh ổn định, huyết áp độ I, II thì giới thiệu về Trạm Y tế xã quản lý và điều trị.  

(3) Quản lý và điều trị ngoại trú tại nhà và trạm y tế: (i) Trạm Y tế phối hợp với bệnh viện đa khoa tuyến huyện để nhận thuốc và cấp thuốc cho người mắc THA; khám, cấp thuốc định kỳ theo phác đồ nhằm kiểm soát số đo huyết áp, nếu bệnh không giảm hoặc có biến chứng thì chuyển bệnh viện tuyến trên khám và điều trị. (ii) Nhân viên y tế thôn bản có nhiệm vụ chủ động phát hiện người mắc THA; vận động người mắc THA mua thẻ BHYT (nếu chưa có) để giảm bớt gánh nặng chi phí do bệnh tật; tư vấn/hướng dẫn đến bệnh viện huyện để khám, điều trị và tham gia mô hình quản lý điều trị THA; thực hiện truyền thông giáo dục và giám sát, nhắc nhở người mắc THA tuân thủ dùng thuốc, đo huyết áp, chế độ ăn uống, thay đổi thói quen có hại và đi khám định kỳ. 
Mô hình quản lý và điều trị bệnh tăng huyết áp tại cộng đồng có ưu điểm là được vận hành bởi hệ thống sẵn có của y tế thôn bản, tuyến xã, tuyến huyện, vì vậy không đòi hỏi nguồn lực lớn. Việc phân công nhiệm vụ cụ thể, phát huy đúng chức năng nhiệm vụ của bệnh viện tuyến huyện - trạm y tế - y tế thôn bản để quản lý người mắc THA một cách thường xuyên, lâu dài với các giải pháp can thiệp phù hợp đã khắc phục được những tồn tại trong việc quản lý và điều trị THA trước đây bằng việc chủ động phát hiện, quản lý và điều trị người mắc THA theo quy trình, giúp người mắc THA tuân thủ chế độ điều trị dùng thuốc đều đặn và thay đổi lối sống, thói quen có hại. 

PHẦN KẾT LUẬN

I. KẾT QUẢ ĐẠT ĐƯỢC VÀ NHỮNG BÀI HỌC KINH NGHIỆM 

1. Mô hình quản lý, điều trị bệnh tăng huyết áp tại cộng đồng do Sở Y tế triển khai tại các Trạm Y tế phường xã trên địa bàn tỉnh phù hợp với điều kiện thực tế của Hà Tĩnh, có tính khả thi và đạt hiệu quả cao về chuyên môn, kinh tế và xã hội; giải quyết được vấn đề bất cập trong phòng chống THA là sự tuân thủ điều trị và thay đổi lối sống, thói quen của người mắc THA; phù hợp với nguyên lý y học gia đình. Người mắc THA dễ dàng tiếp cận dịch vụ y tế, được theo dõi thường xuyên; vẫn tham gia lao động, chủ động trong sinh hoạt hàng ngày; tiết kiệm được thời gian, công sức, chi phí đi lại... Mô hình được hệ thống y tế cơ sở và người dân tham gia tích cực, góp phần giảm quá tải cho các bệnh viện tuyến trên, tiết kiệm quỹ khám chữa bệnh BHYT. 

2. Sau 1 năm triển khai mô hình, kết quả có 98.9% người mắc THA tuân thủ chế độ quản lý, điều trị; 100% người mắc THA dùng đủ và đúng thuốc điều trị THA; tỷ lệ THA độ II giảm từ 35.8% xuống 7.7%, THA độ I giảm từ 52.1% xuống 32.1%; có 59.3% đạt huyết áp mục tiêu (chỉ tiêu của Chương trình Mục tiêu quốc gia phòng chống THA quốc gia là 50%); hiểu biết, thực hành của người mắc THA về yếu tố nguy cơ, cách điều trị, chăm sóc theo dõi, dự phòng biến chứng bệnh THA được nâng cao; kinh phí điều trị trung bình THA tại tuyến xã là 80.000 đồng/tháng/người, giảm 4 lần so với điều trị tại tuyến huyện, giảm 7 lần so với điều trị tại tuyến tỉnh.

3. Bài học rút ra từ quá trình áp dụng giải pháp: Trong quá trình thực hiện các giải pháp, tác giả nhận thấy khi sáng kiến được triển khai áp dụng mang lại lợi ích thiết thực cho công tác nâng cao chất lượng khám chữa bệnh thì được lãnh đạo ngành Y tế và các đơn vị quan tâm thực hiện. Để các giải pháp được triển khai có hiệu quả cần phải có sự chỉ đạo, đôn đốc của lãnh đạo Sở Y tế và các bệnh viện, trung tâm y tế dự phòng tuyến huyện; công tác giám sát, kiểm tra cần được duy trì thường xuyên và có tiêu chí đánh giá cụ thể; đội ngũ cán bộ y tế cơ sở và nhân viên y tế thôn bản phải được đào tạo/tập huấn và có động lực để thực hiện quản lý người mắc tăng huyết áp tại cộng đồng.

II. NHỮNG KIẾN NGHỊ, ĐỀ XUẤT

1. Đề nghị Bộ Y tế đưa bệnh tăng huyết áp vào danh sách các bệnh mạn tính và được khám cấp phát thuốc định kỳ theo chế độ bệnh cần chữa trị dày ngày tại cơ sở khám chữa bệnh ở tất cả các tuyến từ trung ương đến địa phương, tối thiểu khám và cấp thuốc 1 tháng/1 lần.
2. Đề nghị Bộ Y tế đưa kỹ thuật khám sàng lọc tăng huyết áp vào quy trình khám bệnh thường quy tạitrạm y tế. Bảo hiểm y tế chi trả thù lao cho người khám sàng lọc tănghuyết áp. Lồng ghép việc phát hiện sớm tăng huyết áp trong khám, chữa bệnh thường quy tại tất cả các tuyến.
3. Cần tăng cường các hình thức huy động sự tham gia của gia đình và cộng đồng trong việc nhắc nhở, động viên và tạo môi trường thuận lợi để người bệnh gắn bó với phác đồ điều trị.
4. Lồng ghép với các hoạt động phòng chống bệnh mạn tính không lây nhiễm đặc biệt là công tác TTGDSK và kiểm soát các YTNC chung như béo phì, ăn mặn, hút thuốc lá, sử dụng nhiều rượu bia, ít vận động thể lực…
5.  Tăng cường TT-GDSK đến người dân về các biện pháp phòng ngừa THA và tích cực điều trị khi mắc THA. Nâng cao năng lực cho nhân viên y tế xã, thôn để thực hiện quản lý - điều trị THA.
Sở Y tế và các cơ sở y tế trong tỉnh tiếp tục áp dụng các giải pháp của sáng kiến, khắc phục những tồn tại của công tác quản lý  người mắc THA để góp phần nâng cao chất lượng khám chữa bệnh./.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Bộ Y tế (2018), Kế hoạch tăng cường thực hiện điều trị, quản lý tăng huyết áp và đái tháo đường theo nguyên lý y học gia đình tại các trạm y tế xã, phường, thị trấn giai đoạn 2018-2020
2. Bộ Y tế (2006), Về phòng chống một số bệnh không lây nhiễm, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội 3/2006, tr. 9, 39, 68, 76, 95.
3. Chính phủ, (2015), Quyết định số 376/QĐ-TTg ngày 20/3/2015 của Thủ tướng Chính phủ về việc phê duyệt Chiến lược quốc gia phòng, chống bệnh không lây nhiễm giai đoạn 2016-2025.
4. Nguyễn Thanh Bình (2017), Thực trạng bệnh tăng huyết áp ở người Khmer tỉnh Trà Vinh và hiệu quả một số biện pháp can thiệp, Luận án tiến sĩ, Viện Vệ sinh dịch tễ trung ương..
5. Trần Thị Trung Chiến, Nguyễn Thành Trung, Ngô Khang Cường và CS (2003), Mô hình nhà y tế bản cho vùng cao miền núi, vùng dân tộc thiểu số, vùng đặc biệt khó khăn ở Việt Nam, Hà Nội, Tr. 54-79.
6. Chính phủ, (2017), Chương trình mục tiêu Y tế - Dân số giai đoạn 2016 – 2020.
7. Dự án phòng chống tăng huyết áp (2011), Những điều cần biết về tăng huyết áp. Nhà xuất bản Y học. Hà Nội
8. Trương Thị Thùy Dương (2017), Đánh giá kết quả can thiệp nâng cao thực hành theo dõi huyết áp và tuân thủ điều trị ở người tăng huyết áp trên 50 tuổi tại huyện Tiền Hải, tỉnh Thái Bình, Luận văn tiến sỹ Đại học Y Hà Nội.
9. Viên Văn Đoan, Đồng Văn Thành (2005), Bước đầu nghiên cứu mô hình QL, theo dõi, và ĐT có kiểm soátbệnh THA, Kỷ yếu toàn văn các đề tài khoa học Đại hội tim mạch quốc gia Việt Nam lần thứ X, Hà Nội, tr. 68-79.
10. Nguyễn Kim Kế (2014), Nghiên cứu mô hình kiểm soát tăng huyết áp ở người cao tuổi thị xã Hưng Yên”. Luận án tiến sĩ 
11. Trần Thị Mỹ Hạnh (2017), Đánh giá kết quả can thiệp nâng cao thực hành tự theo dõi huyết áp và tuân thủ điều trị ở ngƣời tăng huyết áp trên 50 tuổi tại một số xã thuộc huyện Tiền Hải, tỉnh Thái Bình năm 2015, Luận án tiến sĩ, Đại học y tế công ộng
12. Hồ Văn Hải (2014), Hiệu quả mô hình quản lý – điều trị bệnh tăng huyết áp ở người lơn tại y tế xã, ấp thuộc huyện Xuyên Mộc, Kỷ yếu các đề tài  nghiên cứu, ứng dụng KH&CN tập Ĩ giai đoạn 2013 – 2015, Sở Y tế BR-VT.
13. Đàm Khải Hoàn, Nguyễn Thành Trung (2001), Thực trạng chăm sóc sức khoẻ ban đầu ở miền núi phía Bắc. Kỷ yếu hội thảo Nâng cao năng lực chăm sóc sức khoẻ cho đồng bào các dân tộc những vùng khó khăn ở khu vực miền núi phía Bắc, Thái Nguyên 12/2001. Tr 205-212.
14. Đàm Khải Hoàn, Hạc Văn Vinh, Đàm Thị Tuyết và CS (2003), Nghiên cứu mô hình huy động  Giáo viên "cắm bản" tham gia công tác Truyền thông - Giáo dục sức khỏe sinh sản cho người dân vùng cao Huyện Đồng Hỷ, tỉnh Thái Nguyên, Đề tài cấp bộ, Đại học Y khoa Thái Nguyên, Thái Nguyên.
15. Phạm Văn Hùng và cộng sự (2005), Thí điểm mô hình QL bệnh nhân THA có BHYT tại thành phố Quy Nhơn (6/2004-6/2005), Báo cáo hội nghị tim mạch miền trung tháng 8/2005, Hà Nội.
16. Nguyễn Văn Minh, Nguyễn Khắc Đông, Lương Hữu Đông (2001), “Đặc điểm lâm sàng kết quả ĐT bệnh THA tại khoa nội I - BV quân y 110”, Kỷ yếu công trình khoa học y học, Nhà xuất bản Quân đội nhân dân, tháng 9/2001, tr 76.
17. Nguyễn Thành Sang (2010), Nghiên cứu tình hình tăng huyết áp người cao tuổi tại huyện Chợ Gạo tỉnh Tiền Giang, Chi cục Dân số - Kế hoạch hóa Gia đình Sở Y tế tỉnh Tiền Giang.
18. Phạm Thái Sơn (2015), Quản lý tăng HA tại cộng đồng, Viện Tim Mạch Việt Nam, Dự án quốc gia phòng chống THA
19. Ủy ban nhân dân tỉnh (2016), Kế hoạch số 102/KH-UBND ngày 13/4/2016 Kế hoạch thực hiện Chiến lược quốc gia phòng, chống bệnh không lây nhiễm giai đoạn 2016-2025 trên địa bàn tỉnh Hà Tĩnh. 
20. Đinh Văn Thành (2015),  Thực trạng và hiệu quả mô hình quản lý tăng huyết áp tại tuyến cơ sở tỉnh Bắc Giang, Luận án tiến sỹ, Đại học Y Hà Nội.